培养阴性的成人原发性化脓性脊柱炎

戴国华，李书忠，殷楚强，孙元亮，侯建文，栾梁芮，王志超，曹振鲁，王亭

(青岛大学附属医院脊柱外科，山东青岛 266000)

化脓性脊柱炎是一类细菌感染引发的非特异性脊柱炎，主要累及脊椎和椎间盘，临床上可分为椎间盘炎、椎体骨髓炎、硬膜外脓肿[1]。目前，化脓性脊柱炎患者的发病率已超过结核性脊柱炎[2]，约1/3的患者细菌培养为阴性，目前的文献研究多集中在关节假体周围感染方面，对细菌培养阴性的脊柱炎研究较少。微生物的鉴定对于指导化脓性脊柱炎的规范化治疗起到了关键作用，培养阳性者可得到相对规范的治疗，其中葡萄球菌性炎最常见[6]。有研究报道了细菌培养阴性化脓性脊柱炎的临床特点和结果，然而，对于培养阴性化脓性脊柱炎患者的治疗还主要依靠经验用药，并没有建立比较规范的治疗原则。新近的相关研究发现，化脓性脊柱炎的发病率在不断上升，提高对细菌培养阴性化脓性脊柱炎的认识及临床治疗经验显得愈加重要。本研究重点分析细菌培养阴性化脓性脊柱炎的临床特点，并探讨其诊断、治疗及预后特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例中，男16例，女7例；年龄38-85岁，平均58.04岁；病程10-120 d，平均51.91 d。感染部位：颈椎1例，胸椎3例，腰椎19例。纳入标准：(1)患者临床症状、体征、实验室及影像学检查提示脊柱感染；(2)组织病理学检查提示化脓性炎；(3)血培养或组织培养细菌阳性或阴性；(4)排除结核、布鲁氏菌、真菌等其他类型感染。

1.2 临床特点

23例患者均患有不同程度的腰背痛。A组12例中体温升高者6例(6/12)；B组11例中体温升高者9例(9/11)。患者入院常规行血常规、ESR、CRP等实验室检查，A组白细胞计B组数(white blood cell,WBC)升高者2例(2/12)，ESR升高者12例(12/12)，CRP升高者12例(12/12)；B组WBC升高者4例(4/11)，ESR升高者11例(11/11),CRP升高者11例(11/11)。

患者X线片典型表现为不同程度的椎间隙变窄或消失、骨质破坏；CT表现为不同程度的虫噬状骨质破坏、椎间隙变窄或消失；MRI显示椎体软骨终板下方及部分椎间隙T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。

1.3 治疗

本组23例患者入院后均完善血培养，2例阳性，余21例患者在严格无菌条件下行CT引导下感染病灶穿刺，穿刺组织送组织病理检查和病原菌培养。常规给予万古霉素+亚胺培南或万古霉素+氟喹诺酮类抗生素静脉滴注、严格卧床休息、营养支持等保守治疗。21例穿刺患者中，阳性7例，培养阳性者根据药敏结果调整敏感抗生素治疗，培养阴性者继续应用广谱抗生素治疗，根据病情变化调整抗生素，定期监测患者体温、ESR、CRP、WBC、VAS评分的变化情况。对于应用抗生素等保守不佳或加重者，行手术治疗，前路手术3例，后路手术15例，前后联合手术1例。其中2例培养阴性者经开放手术，术中组织培养证实为阳性。详见表1。静脉抗生素应用疗程为4-6周，后改为口服抗生素4-8周。

1.4 统计学分析

数据结果用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组数据满足正态分布、方差齐性时用Student-t检验，不满足条件时采用Mann-Whitney U秩和检验。分类变量采用卡方检验，多分类变量采用行乘列表卡方检验，不符合卡方检验条件时采用fisher精确检验，有序分类变量采用Mann-Whitney U秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义(双侧检验)。

2 结果

2.1 临床特征

依据患者细菌培养结果，将23例分为两组：培养阴性组(A组)12例，培养阳性组(B组)11例。A组中，4例合并糖尿病；B组中，3例合并糖尿病。详见表1。

如表1所示，所有患者既往均无脊柱创伤、穿刺及手术史。培养阴性率为47.83%(11/23)，23例患者中，有18例致病菌培养前存在抗生素应用史。两组患者的一般情况、临床表现差异无统计学意义(P>0.05)。培养阴性组患者的WBC、CRP、ESR低于培养阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组脊柱脓肿(椎旁脓肿、腰大肌脓肿、硬膜外脓肿)发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 23例化脓性脊柱炎的临床特征

2.2 培养情况及病原菌分布

11例培养阳性患者中，血培养阳性2例，组织培养阳性9例。组织标本通过CT引导下穿刺、开放手术获得；病原菌分布：金黄色葡萄球菌5例，大肠杆菌4例，凝固酶阴性葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌各1例。

2.3 治疗及预后

23例中，行保守治疗4例，另19例保守治疗不佳或进行性加重者行手术治疗。两组行手术清创率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，培养阴性组出院时的ESR、CRP、ESR水平均低于培养阳性组，但差异无统计学意义(P>0.05)；培养阳性组CRP下降值大于培养阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组总治疗时间、疼痛缓解情况、住院时间、复发率等差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1、2。

3 讨论

化脓性脊柱炎主要由细菌经血源播散引起，动脉途径比静脉途径更常见，脊柱血运大量而丰富，更易受细菌播散而感染。本次研究中比较了培养阳性组和培养阴性组的临床特征、诊治及预后。既往研究推测培养阴性者病原微生物接种量较低，所以感染体征、炎症标志物较培养阳性组更低，这也与Lee等[11]研究中得出相似的结论，与崔云鹏等[12]的27例脊柱炎研究结论亦相似。此外，培养阴性患者合并糖尿病、营养不良、药物滥用、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭及肝硬化等基础疾病较少，这些都是已知的化脓性脊柱炎的危险因素。笔者认为，培养阴性患者早期多数服用了抗生素，且感染了较低剂量的致病菌，故机体在遇到少量致病菌侵害时，能有效发挥自身免疫系统的能力，及时做出反应，避免了更大的全身炎症表现，表现为ESR、CRP的小幅度上升。Jean等[14]的研究显示,服用非甾体类抗炎药亦可掩盖临床症状，导致诊断的延误，本研究中，患者出现疼痛等症状后，多数服用了非甾体类抗炎药等药物。患者经过治疗后，ESR、CRP、VAS与住院时相比均呈下降趋势，治疗后培养阳性组ESR、CRP、ESR水平高于培养阴性组，但差异无统计学意义(P>0.05)；培养阳性组CRP下降值大于培养阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明培养阳性组CRP下降幅度较大。CRP具有上升快(反应快)、下降快(恢复快)的特点[15]，CRP水平在治疗前后波动性较大；而ESR水平治疗后波动缓慢而平稳，故CRP下降值大于ESR。

一些研究描述了化脓性脊柱炎诊断率的问题。Hopkinson等研究中，血培养阳性率为52%，活检阳性率为67%，本研究中血培养阳性率(8.70%)、活检阳性率(42.86%)偏低，可能与细菌培养前患者使用抗生素有关。据报道，CT引导下穿刺活检或开放活检可提高诊断率。基于Kim等[18]的研究，笔者认为，化脓性脊柱炎培养阴性有几种可能的解释：(1)取标本之前使用抗生素；(2)低剂量或低级别的感染；(3)感染部位的假阴性活检。

除此之外，还应注意培养阴性的化脓性脊柱炎与脊柱结核、布鲁氏菌性脊柱炎进行鉴别。布氏杆菌性脊柱炎的特点是长期反复发热、乏力、多汗或伴肌肉痛、关节痛、肝脾肿大、睾丸炎，MRI上显示：椎体终板“虫噬样”改变、椎间盘内“裂隙”样结构消失，MRI弥散加权像可快速、敏感区分急性期和慢性期的脊柱炎，急性期椎体和终板呈高信号、慢性期呈低信号等。脊柱结核的特点是脊柱局部疼痛、脊髓神经压迫症状常见，影像学以骨质破坏为主，椎间隙变窄或消失、椎旁寒性脓肿，椎体高度塌陷、楔形变、后凸畸形等。

抗生素的最佳治疗时间一直是有争议的话题，一项公开的随机对照试验表明，化脓性脊柱炎的6周抗生素治疗不亚于12周，但该研究排除了微生物培养阴性的患者，因此可能影响结果。美国传染病学会认为，抗生素治疗至少应持续6周的时间。本研究抗生素总治疗时间均在8周以上。由于培养阴性患者的ESR、CRP水平较低，所以经过静脉抗生素治疗几周后，ESR、CRP水平很快降至正常或接近正常水平。尽管培养阴性组接受的静脉抗生素疗程较短，但两组的抗生素治疗总时间相似。至今，仍无有力证据指导培养阴性化脓性脊柱炎抗生素的使用，有研究表明，可以通过PCR技术检测骨与关节感染培养阴性的患者，从而提高检测率。

迄今为止，仍无化脓性脊柱炎保守治疗和手术治疗的指南，对于保守治疗无效或症状进行性加重的患者，Pola等和Kamal等[25]建议采用抗菌治疗联合手术治疗化脓性脊柱炎。Pola等[26]尝试微创手术治疗化脓性脊柱炎,获得了一定的临床疗效。

本研究分别对两组患者治疗前、治疗后做了对比。治疗前两组患者的一般情况、临床表现差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前培养阴性组患者的WBC、CRP、ESR水平低于培养阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组脊柱脓肿(椎旁脓肿、腰大肌脓肿、硬膜外脓肿)发生率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者住院时间、疼痛缓解情况及感染复发率差异无统计学意义(P>0.05);培养阴性组ESR、CRP、ESR水平低于培养阳性组, 差异无统计学意义(P>0.05)；但其CRP下降值低于培养阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者ESR下降速度均慢于CRP下降速度。结果表明，细菌培养阴性患者的ESR、CRP和WBC基础值均显著低于阳性患者；但两者的病情严重程度、治疗周期和预后情况均较为相近。

本研究有一定的局限性，研究方法为回顾性研究；样本量小，结论具有一定局限性。更可信的结论有待于多中心、大样本的随机对照试验进行探讨。