胸主动脉腔内覆膜支架修复术后I型内漏的杂交手术治疗

陈洪伟，黄福华，张雷杨，楼文胜，陈鑫

南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院，南京210006

主动脉扩张性疾病主要包括主动脉夹层和真性、假性主动脉瘤，其中累及升主动脉的主动脉扩张性疾病大部分需要开胸行主动脉人造血管置换治疗，而未累及升主动脉的胸主动脉扩张性疾病(如Stanford B型主动脉夹层以及真、假性降主动脉瘤)的首选治疗方法为胸主动脉腔内覆膜支架修复术(TEVAR)。但是，由于主动脉近弓部自身解剖以及病变的复杂性，导致即使有足够的支架锚定区，TEVAR术后仍有可能发生支架近远端内漏即Ⅰ型内漏。对于TEVAR术后Ⅰ型内漏的患者，大部分严重的内漏在手术时发现可即行处理，如球囊扩张主动脉支架、支架近远端应用延伸移植物(CUFF)等[1]；而对一些内漏不明显或者不严重的，我们会随访观察。部分TEVAR术后Ⅰ型内漏患者在经过调整凝血机制或者随访一段时间后，内漏能自行消失，但仍有部分患者随访中发现内漏不能消失，甚至越来越严重，支架周围主动脉出现持续扩张，需要进一步处理。研究[2]显示，杂交手术可将头颈部及上肢血管使用旁路血管连接，可用于TEVAR术后Ⅰ型内漏的治疗，增加TEVAR的手术范围，扩展了TEVAR适应证。本研究采用杂交手术治疗36例TEVAR术后Ⅰ型内漏，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2017年12月南京市第一医院心胸血管外科收治的因胸主动脉扩张性疾病行TEVAR术治疗后发生Ⅰ型内漏的患者36例，男20例、女16例，年龄34～72岁，平均年龄(65.4±12.3)岁，胸主动脉瘤患者23例、主动脉夹层患者13例，首次术式为单纯TEVAR术者16例、烟囱技术者20例。36例患者术前常规行胸腹主动脉CTA或主动脉造影检查，均明确为TEVAR术后Ⅰ型内漏。

1.2 杂交手术方法 36例患者均采用全麻下杂交手术治疗。①10例患者采用开胸去分支式杂交手术治疗。手术正中开胸，升主动脉侧壁吻合涤纶四分叉人造血管主干，然后将头臂干动脉、左颈总动脉、左侧锁骨下动脉根部近端夹闭并切断，涤纶四分叉人造血管分支分别与头臂干动脉、左颈总动脉、左侧锁骨下动脉远端吻合，而后经左侧肱动脉穿刺行主动脉造影确认主动脉夹层或主动脉瘤位置及转流血管是否通畅；经股动脉逆行置入覆膜支架，将覆膜支架释放至近吻合口远端的升主动脉，必要时瘤腔或假腔内弹簧圈栓塞。②26例患者采用非开胸颈部旁路杂交手术治疗。11例患者采用左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管转流，而后将覆膜支架释放至左颈总动脉远端的主动脉内；15例患者采用右颈总动脉-左颈总动脉人造血管转流+左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管转流，而后将覆膜支架释放至右侧头臂干动脉远端的主动脉内，必要时瘤腔或假腔内弹簧圈栓塞。

2 结果

所有患者手术成功，均顺利完成头颈部血管重建并释放覆膜支架，术中即刻检查主动脉造影提示支架位置、形态良好，转流血管通畅，Ⅰ型内漏明显减少或完全消失。所有患者术后带管转回重症监护室，继续予以艾司洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等药物控制心率、血压，术后1～6 h拔除气管插管，术后第1天返回普通病房治疗。36例患者围术期无截瘫、脑梗死并发症，二次开胸止血患者1例，无围术期死亡患者。患者均于术后5～12天顺利出院。患者随访(22.3±18.2)个月，术后1、6、12个月以及每年复查主动脉CTA，显示无支架近侧内漏，支架位置良好，转流血管通畅。

3 讨论

有研究[3，4]表明，急性Stanford B型主动脉夹层患者合并急性肾功能不全、低血压休克、肠系膜缺血坏死和急性下肢缺血等严重脏器缺血并发症时，其死亡率明显升高，因此对于此类主动脉夹层患者需要在控制血压、心率等药物保守治疗基础上尽早手术治疗，首选TEVAR术[5]。研究[6]显示，急性Stanford B型主动脉夹层患者接受TEVAR术后5年生存率可达84%。随着TEVAR术的不断进步发展，绝大多数未累及升主动脉的主动脉扩张疾病患者可以通过单纯TEVAR术得到有效治疗。有研究[7]显示，近年来国内Stanford B型主动脉夹层行TEVAR术完成率可达99%及以上，基本替代了传统的开胸人造血管置换术。

TEVAR手术成功的首要条件在于充分而又良好的支架锚定区，如锚定区长度不充分或者不够健康，极易产生内漏。与开放手术不同，内漏是一种与TEVAR术紧密相关的特有并发症，即覆膜支架移植物不能完全隔离病变，支架不能充分与锚定区紧密贴紧，因此仍然有血流可以进入病变区。TEVAR术后内漏共分四型，以Ⅰ型内漏尤为严重，主要指来源于主动脉支架近心端或者远心端与主动脉间的缝隙的内漏，其形成原因包括过大的主动脉弓降部解剖异常、锚定区距离不足或扭曲钙化、支架直径选择不当、支架塑形不佳等[8]，造成支架内膜破口封堵不严。Ⅰ型内漏发生后，由于其远端可能被覆膜支架封闭，从而形成了盲腔，支架近端内漏的高速血流将会使这个盲腔变为只进不出的高压腔，而覆膜支架对血管壁的压迫可能使得局部主动脉产生水肿、炎性改变，主动脉管壁脆性增加，这些因素都反而增加了主动脉夹层或动脉瘤破裂的可能性。即使是支架远端另外存在破口的患者，虽然其不会成为高压腔，但持续的内漏导致手术未达效果，假腔或者动脉瘤在随访中可能仍持续增大。因此Ⅰ型内漏的出现是一种非常值得引起重视的并发症，必须及时处理。

TEVAR术中即刻发现的一些较大的Ⅰ型内漏治疗主要是两种方法：第一种治疗方法是采用高压球囊扩张支架近远端，使支架与主动脉壁进一步贴紧以封闭内漏；第二种方法是在内漏近端再加一个较短的覆膜支架以完全封闭内漏口，或者通过开窗、分支型支架、烟囱技术进一步拓展锚定区。大多数TEVAR术中即刻产生的小的Ⅰ型内漏，不需要过多处理，可以自行消失，然而，这种并发症的出现可能是导致主动脉重塑不良的一个危险因素。对于这些即刻Ⅰ型内漏患者，建议进行仔细的监测[9]。然而，因主动脉术后造影体位的原因，一些小的Ⅰ型内漏不能及时发现，而是在术后随访过程中才会被发现。此时，从随访的薄层CT上大致能明确是否为Ⅰ型内漏，如果CT无法明确，可以行主动脉造影，明确内漏的来源。而随访中发现的内漏，支架基本已经植入一段时间，此时支架已经基本完全膨胀开，球囊扩张的方法大多已无法使用。而大多数第一次的TEVAR手术已经基本充分利用了可以利用的锚定区，再往近端覆盖覆膜支架，很可能需要牺牲弓部分支血管。又因为中国国情的原因，大多数患者难以接受第三次、第四次手术，所以，第二次手术必须要尽可能的保证封闭效果，避免再次出现内漏。所以，大多数随访后发现的仍存在或者加重的Ⅰ型内漏，还可以采用如下方式治疗：①传统开胸手术行主动脉人造血管置换修复，是较为确切的方式，但其需要体外循环以及深低温停循环可能，创伤较大；②栓塞，包括弹簧圈或者胶栓塞，有很多学者[10，11]报导过相关技术，其创伤较小，但难度较大，很多情况下难以通过支架与主动脉的缝隙到达内漏处。③杂交手术，杂交手术在临床上应用越来越广泛，根据复杂Stanford B型主动脉夹层及胸弓降部动脉瘤患者受累范围的不同，从而选择不同的杂交手术方案建立旁路血管通路，主要有升主动脉转流至弓部分支血管、右侧颈总动脉-左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉转流以及左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉转流方式，能有效拓展锚定区的长度，在主动脉更近端释放支架，降低乃至杜绝Ⅰ型内漏的发生率[12，13]，并且扩展了TEVAR术的适应症，可以治疗一些原本不适宜腔内隔绝术治疗的近弓部的主动脉扩张性疾病患者。

综上所述，杂交手术治疗TEVAR术后Ⅰ型内漏效果较好，重建了颈部分支血管，充分扩展的锚定区，保证了TEVAR手术效果，确切的解决了Ⅰ型内漏。从近中期随访结果来看，效果满意，其远期疗效仍需长期随访观察。与传统开胸人造血管置换手术及单纯栓塞手术相比，我们认为杂交手术可考虑作为解决TEVAR术后并发Ⅰ型内漏的首选手术方式。