改良型光固化盖髓剂TheraCal LC用于乳磨牙活髓切断术临床观察

刘传斌，胡洁，史艳芬，林源慧，吕健

1 青岛大学，山东青岛266000；2 济宁口腔医院；3 永州职业技术学院；4 济宁医学院；5 青岛市口腔医院

乳牙活髓切断术作为一种保留健康根髓的治疗方法，能够使乳牙牙根获得来自牙髓的营养供应，是现今治疗乳牙龋坏导致早期牙髓炎的常用方法。盖髓剂的选择是活髓切断术治疗成功的关键因素之一。理想的盖髓剂可诱导并促进牙髓组织修复与再生，而且对牙髓组织无毒性作用。目前，临床上乳牙活髓切断术中常用的直接盖髓剂有氢氧化钙、Vitapex、三氧化矿物凝聚体(MTA)等。随着口腔材料学的不断发展，改良型光固化盖髓剂TheraCal LC作为间接盖髓剂已经用于临床，其临床效果与常用盖髓剂MTA相似，并有望取代MTA[1]。有研究发现，在深龋去腐过程中意外露髓的恒牙，采用TheraCal LC直接盖髓的临床效果优于传统材料[2]。但国内关于TheraCal LC用于乳牙活髓切断术中直接盖髓的临床报道较少。本研究观察了改良型光固化盖髓剂TheraCal LC用于乳磨牙活髓切断术的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2018年7月在济宁口腔医院拟接受乳磨牙活髓切断术的5～7岁儿童120例，男68例、女52例，患牙140颗。所有患牙为深龋去腐露髓或深龋已露髓，但无自发痛史，牙龈无红肿、瘘管，叩疼不明显；X线显示，患牙牙根处于稳定期，无根尖和根分歧暗影；患牙牙髓正常。按随机数字表法随机将患儿分为Vitapex组、MTA组、TheraCal LC组，每组40例。其中，Vitapex组男21例、女19例，平均年龄5.7岁，患牙44颗；MTA组男24例、女16例，平均年龄6.2岁，患牙50颗；TheraCal LC组男23例、女17例，平均年龄5.9岁，患牙46颗。三组性别、年龄、患牙颗数具有可比性。本研究经济宁口腔医院医学伦理委员会批准，所有患儿监护人知情同意。

1.2 治疗方法 术区消毒，患牙采用STA无痛口腔局麻注射仪注射阿替卡因肾上腺素注射液进行牙周膜浸润麻醉，橡皮障隔离，去腐，备洞，揭髓室顶，用灭菌车针球钻揭去全部冠髓，至根管口下方约0.5 mm，1.5%次氯酸钠注射液[3]和0.9%氯化钠注射液交替冲洗，充分去除残余牙本质和牙髓碎屑，无菌棉球轻压止血，在牙髓断面和髓室底轻轻放置不同的盖髓剂。Vitapex组将Vitapex糊剂均匀地推注至根髓断面和髓室底上，厚度约1.5 mm；MTA组先将MTA粉末与无菌蒸馏水按体积比3∶1混合调匀至粘稠的水泥状，然后用充填器械输送至根髓断面和髓室底，厚度约1.5 mm；TheraCal LC组将TheraCal LC均匀地推注至根髓断面和髓室底，厚度约1.5 mm，光固化20～40 s。患牙充填盖髓剂后充填玻璃离子水门汀垫底，最后光固化树脂严密充填。所有操作由同一医师完成。

1.3 指标观察 术后3、6、12个月门诊复查，询问患儿自觉症状，如患牙咀嚼功能是否正常、有无疼痛等；由同一医师检查患牙牙体有无异常松动或叩痛，牙龈有无红肿或瘘管形成；经X线检查，观察根尖或根分歧有无暗影，牙根有无内吸收。

1.3.1 盖髓效果 术后3、6、12个月，评价患牙盖髓效果。盖髓成功：无自觉症状，牙体无异常松动和叩痛，牙龈无红肿或瘘管形成；X线片示，牙周膜间隙无异常，牙根无内吸收，根尖和根分歧无暗影。盖髓失败：有咀嚼痛，自发痛，叩痛，牙龈红肿或有瘘管形成；X线片示，牙根呈病理性吸收，根尖或根分歧有暗影。

1.3.2 牙根吸收程度 术后12个月，按牙根吸收长度占牙根总长度的比例来评估牙根吸收程度。0度：牙根无吸收；轻度：牙根吸收长度<1/4；中度：牙根吸收长度为1/4～1/2；重度：牙根吸收长度>1/2。

1.3.3 不良反应和材料宿主反应 观察并记录各组术后12个月内不良反应和材料宿主反应情况。不良反应包括唇黏膜咬伤、牙龈损伤、感染等。材料宿主反应主要包括全身毒性、致畸、过敏反应等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组盖髓效果比较 术后3个月，Vitapex组、MTA组、TheraCal LC组盖髓成功牙数分别为42(95.45%)、50(100%)、46颗(100%)；术后6个月，Vitapex组、MTA组、TheraCal LC组盖髓成功牙数分别为36(81.82%)、48(96.00%)、44颗(95.65%)；术后12个月，Vitapex组、MTA组、TheraCal LC组盖髓成功牙数分别为30(68.18%)、44(88.00%)、40颗(86.96%)。三组术后3个月盖髓成功牙数比较差异无统计学意义(χ2=4.427，P>0.05)，而术后6、12个月比较差异均有统计学意义(χ2分别为7.566、7.463，P均<0.05)。其中，MTA组和TheraCal LC组术后6、12个月盖髓成功牙数均高于Vitapex组(术后6个月：χ2分别为4.951、4.358，P均<0.05；术后12个月：χ2分别为5.488、4.586，P均<0.05)，而MTA组与TheraCal LC组术后6、12个月比较差异均无统计学意义(χ2分别为0.007、0.024，P均>0.05)。此外，Vitapex组和TheraCal LC组患牙牙冠颜色变化轻微，而MTA组患牙牙冠出现不同程度青灰色。

2.2 三组牙根吸收程度比较 与Vitapex组比较，TheraCal LC组和MTA组牙根吸收程度较轻(χ2分别为7.357、9.125，P均<0.05)，但MTA组与TheraCal LC组比较差异无统计学意义(χ2=1.254，P>0.05)。三组术后12个月牙根吸收程度见表1。

2.3 三组不良反应和材料宿主反应情况 三组术后12个月内均未发生唇黏膜咬伤、牙龈损伤、感染等不良反应，在材料宿主反应方面亦未出现全身毒性、致畸、过敏反应等。

3 讨论

乳牙是儿童时期最主要的咀嚼器官，而乳磨牙在咀嚼功能中具有重要作用。乳磨牙由浅龋发展至深龋、慢性牙髓炎、慢性根尖周炎时，将会严重影响儿童的咀嚼功能，如咀嚼效率降低，影响食物消化与吸收；偏侧咀嚼，造成颜面颌骨发育畸形；乳磨牙早失，造成恒牙萌出异常；等等。目前，慢性牙髓炎和慢性根尖周炎主要采取根管治疗，但乳牙根管治疗后往往会出现乳牙早失或滞留，乳牙早失或滞留均会影响恒牙萌出。只有保留乳牙的活髓才能使乳牙正常脱落，进而保证恒牙正常萌出。因此，在乳磨牙深龋去腐露髓和早期牙髓炎接受治疗时尽量保留根髓，以免影响恒牙正常萌出。

在乳牙牙髓炎早期，感染仅限于冠髓而未累及根髓，可将已被感染的冠髓去除，保留健康根髓，即活髓切断术。乳牙活髓切断术去除感染的冠髓后，通过充填适当的盖髓剂使根髓保持正常的活力[4]，有利于顺利完成乳恒牙替换过程，避免造成牙列畸形[5-6]。因此，乳牙活髓切断术是一种治疗早期牙髓炎较好的方法。但其治疗效果易受盖髓剂的直接影响[7]，故盖髓剂的选择是活髓切断术治疗成功的关键因素之一。

甲醛甲酚合剂、氢氧化钙制剂是临床常用的盖髓剂，但临床成功率较低，与根管治疗比较无明显优势[8]。Vitapex是一种由碘仿、氢氧化钙、聚硅氧烷油成分组成的糊剂，不仅具有良好的抗菌和抑菌性，还能诱导根尖部硬组织继续发育，但其结构松散，抗压强度较差[9]。MTA的有效成分是硅酸二钙、硅酸三钙、三钙氧化物、铝酸三钙及硅酸盐氧化物，而牙齿构成的主要成分是钙和磷。因此，MTA具有良好的生物相容性。MTA凝固前抗压强度差，但凝固后抗压强度大，而且封闭持久；MTA还能通过诱导乳牙牙髓细胞增殖、分化，促进钙化桥形成[10]。但MTA在临床充填时操作不方便，充填后牙冠易变为青灰色。TheraCal LC是一种光固化树脂改良的、以硅酸钙为填料的护髓剂和垫底材料，包含硅酸三钙颗粒、锆酸钡和聚乙烯乙二醇二甲基丙烯酸酯单体[11-12]，能够促使钙离子释放，刺激牙本质桥形成。由于TheraCal LC是光固化材料，在光照后固化，故其抗压强度较好，而且临床操作方便，还不会引起牙冠异常变色，不仅可作为间接盖髓剂用于树脂、银汞、水门汀和其他垫底材料的下层保护用基底[13-14]，还可作为盖髓剂用于直接盖髓术。但在活髓切断术中TheraCal LC直接作为盖髓剂的临床报道较少。

本研究结果发现，三组术后3个月盖髓成功牙数比较差异无统计学意义，而术后6、12个月比较差异均有统计学意义。其中，MTA组和TheraCal LC组术后6、12个月盖髓成功牙数均高于Vitapex组，而MTA组与TheraCal LC组术后6、12个月比较差异均无统计学意义。进一步研究发现，与Vitapex组比较，TheraCal LC组和MTA组牙根吸收程度较轻，但MTA组与TheraCal LC组比较差异无统计学意义。以上研究结果表明，与传统材料Vitapex比较，改良型光固化盖髓剂TheraCal LC和MTA在乳磨牙活髓切断术中作为直接盖髓剂的盖髓效果较好，牙根吸收程度较轻，而TheraCal LC组盖髓效果和牙根吸收程度与MTA组相近，但MTA组患牙盖髓后能够观察到明显的牙冠变色现象。TheraCal LC因包裹硅酸三钙的疏水单体，盖髓后通过增加释放的钙离子，促进牙本质矿化，诱导并促进修复性牙本质形成，同时还具有一定抗菌功能[15-16]，这可能是TheraCal LC作为直接盖髓剂能够提高乳磨牙活髓切断术成功率的原因之一。但行乳磨牙活髓切断术时对于盖髓剂的选择要综合考虑。Vitapex作为直接盖髓剂，操作方便，节省时间。但与TheraCal LC和MTA相比，Vitapex易出现牙根吸收，临床效果低于TheraCal LC和MTA。MTA价格高，需较长时间固化，临床操作时效较差，易引起牙冠变色。TheraCal LC为光固化型材料，其抗压强度高，封闭性好，无需调和，操作简便快捷，而且不会引起牙冠变色。只有准确判断牙髓状态，选择适宜的生物材料并进行严格的无菌操作，才能进一步提高手术成功率。

综上所述，改良型光固化盖髓剂TheraCal LC在乳磨牙活髓切断术中直接盖髓的临床效果较好，安全性较高，并且不影响牙齿美观，在活髓保存治疗中具有良好的应用前景。但本研究随访时间较短，其在乳磨牙活髓切断术中的长期盖髓效果还需进一步验证。