张声生教授以“通滞法”论治慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变经验＊

李丹艳，张声生，赵鲁卿，罗 烨，2

（1. 首都医科大学附属北京中医医院 北京 100010；2. 北京中医药大学 北京 100029）

慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系统的常见病及疑难病，尤其是在CAG 基础上伴发的肠化皮化生（Intestinal metaplasia，IM）和异型增生（Dysplasia，Dys）一直是胃癌防治研究的重点和难点，也是公认的胃癌前病变（Precancerous lesion of grastic cancer，PLGC）。Correa 首次提出了“正常胃黏膜→浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌”的胃癌演变模式。目前西医治疗以根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）、抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力、补充维生素等为主，严重者可进行预防性手术治疗，尽管可在一定程度上缓解症状，但针对阻断或逆转癌前病变尚无确切药物。中医药治疗具有独特优势，通过辨证论治可控制其进展并一定程度逆转PLGC 胃黏膜病理改变。本病缺乏临床特异性症状，常表现为胃脘痞塞、胀满、疼痛、嘈杂、嗳气、纳呆，可将其归属于中医学“痞满”“胃痛”“嘈杂”等病范畴。

张声生教授现任世界中医药学会联合会消化病专业委员会会长，曾担任第一、二届中华中医药学会脾胃病分会主任委员，从事消化系统疾病的临床诊疗工作30 余年，在CAG 及PLGC 及的诊疗上积累了丰富的临床经验。在本病临床辨治中，善于抓住本病主要矛盾及关键病机，组方用药执简驭繁，有的放矢，每每应手取效。张声生教授论治本病除从“虚”“毒”“瘀”出发外，遣方用药还强调从“滞”辨治的基本病机。本文将张师运用“通滞法”辨治CAG及PLGC的临证经验总结如下，并结合典型案例，以期对本病的中医临床治疗有所裨益。

1 “滞”是CAG及PLGC的关键病机

1.1 “滞损脾胃”理论阐微

“滞”伤脾胃的理论源于《黄帝内经》。《素问·刺法论》载“勿饱食，勿食生物，欲令脾实，气无滞饱”，《素问·五常政大论》载“其发濡滞，其脏脾”。“滞”乃积滞、不流通之意，正如《说文解字》载“滞，凝也。从水，带声。”及《汉语大字典》亦载“滞涩，阻碍，不流畅”。滞并非单指一物一事，无论有形无形，凡是能使气血津液运行失常出现瘀阻不通之象皆可归于滞。张教授精读《内经》探本索源，师景岳之“气血不虚则不滞，虚者无有不滞者”，结合前期临证所提“脾胃虚弱是CAG发病的内因，亦是胃黏膜PLGC 发生发展的病机本质”[1]，提出“滞”亦是本病的关键病机之一。

为便于理解，张教授以中医象思维“脾胃五行属土”的特性来阐释、归纳各种事物和现象的属性，并以此研究CAG 及PLGC 发生、发展、变化规律及相互关系。《古今医统大全》中有载“夫脾胃同湿土之化，主腐熟水谷”。《说文解字》载“壤，柔土也，无块曰壤。”壤是松软的土。脾胃对于人体就如土壤对于万物，土壤可化万物以成肥力，脾胃也能化水谷而生气血精微。而脾胃虚弱即土壤贫瘠不用，壤土变坚土即土壤壅滞。坚土则作物等植物生长不利，枝叶稀疏萎焉；正如脾胃虚滞交加则气血不能滋养胃腑，致胃络枯萎，胃黏膜受损、萎缩，出现肠上皮化生、异型增生等病理改变，常伴胃黏膜变薄、苍白、胃壁蠕动弱等胃之局部征象出现[2]。

1.2 脾虚为本，滞损兼夹

1.2.1 食滞

张教授明确指出，就“滞”具体而言，CAG 及PLGC脾虚多与“积滞”并见。脾胃为纳运之枢，气血生化之源，五味入口，胃受纳腐熟，上输于脾，脾气散精，以灌溉四傍。《阴阳应象大论》载“谷气通于脾……五脏皆得胃气，乃能通利”。脾胃化生之水谷精微的滋养就如植物需要土壤生化养分以供其生长。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”及《素问·太阴阳明论》谓：“食饮不节……入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。食物进入胃腑，若暴食节食或脾胃失和，食物堆积日久，则滞伤脾胃变生百病。正如土地耕作不利易板结坚硬同理。食滞脾胃，脾气虚纳运失司，可见胃脘胀闷、暧腐吞酸、口淡无味、早饱纳差、倦怠等症；若气虚及阳，胃失温煦，中阳不足，寒从内生，临床表现为胃胺冷痛，惧怕冷食等。临证时，张教授考虑食滞标实之症及CAG、PLGC 病程日久本虚之性，治疗强调补而不滞，消不伤气，以达消食强胃、虚实兼顾之效。

1.2.2 气滞

脾胃乃气机升降之枢，《医门棒喝》载“升降之机者在乎脾胃之健运”，故脾胃虚弱则气机必滞，且CAG及PLGC 常为气虚与气滞同在。又脾胃属土，肝胆属木，若因情志不畅而碍滞肝气，气郁化火而横逆，以致诱发甚至加重病情，临床出现胃脘灼痛、口干、口苦、饥不欲食等症状。故中土健运需借助木气升发疏泄之功方能实现，正如《素问·保命全形论》有“土得木而达”之论，此木土五行相克，制而生化之理。可见脾胃虚弱与气滞相互影响。脾虚升清无力，水谷精微不能上及头面，诸窍失养，头目昏沉；胃主降浊，推陈致新，胃病则腑气不通，浊气不降，糟粕不行，可见“腹胀、经溲不利”等症。张教授治疗倡导叶天士“补脾必宜疏肝，疏肝即所以补脾也”之法，借助疏泄木气避免其气机壅滞，用药组方健脾升清以合脾升，和胃降逆以合胃降，使气机升降臻于平衡。

1.2.3 湿滞

脾为土，能够制化水湿。脾与胃以膜相连，而能为胃行其津液，但若脾失健运，则津液输布障碍，水液不归正化，聚生内湿为患，湿性重着粘滞，易于阻碍气机，故湿滞常与气滞相兼。湿滞中焦，常表现为脘腹痞塞胀满，恶心欲呕，纳谷不馨，口甜或口黏，舌苔厚腻，脉濡缓或滑等症。好比自然之土遭受大量水湿侵袭，吸收调节不利则可成洪，人体之脾胃受水湿侵犯则成痰饮、水肿等症，正如《内经》中“诸湿种满，皆属于脾”之意。湿滞日久可从寒化，《素问·至真要大论》载“湿气内郁，寒迫下焦……胃满”；亦可从热化，《灵枢·师传》载“胃中热则消谷……肠中热则出黄如糜”，且湿与热合，使“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，久则湿热伤阴，形成胃阴亏损兼杂湿热内蕴之阴虚湿阻之证，正如薛生白所谓“在阳盛之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿也不少”。湿热阴阳两性共存，具有隐匿、渐进、缠绵、反复的病理特征，与本病的病情特点相似。张教授指出，治疗应分解湿热，以祛湿为重，并重视宣通气机。同时临证还需注意鉴别湿滞与食滞，《医宗金鉴》有言“上脘结硬如盘，边旋如杯，谓时大时小，水气所作，非有形食滞也”。

作者罗琳大量运用夸张手法，深刻、生动地揭示事物的本质，增强语言的感染力，给人以深刻的印象。从而使读者对所表达事物产生鲜明的印象，产生强烈的感情，引起共鸣。同时结合读者丰富的想象力，更好地突出事物的特征，从人物内心深处感悟角色和故事情节。

1.2.4 络滞

CAG 及PLGC 病势缠绵，胃黏膜的病理改变亦由腺体萎缩逐渐发展为肠上皮化生、异型增生，病情重笃、损伤广泛、程度由轻至重。张教授认为，此病变进展由浅入深乃是机体内的病理产物未能及时排出，长期作用于人体造成偏盛、滞结不解及滞盛成毒入络所致。胃黏膜表层上皮受刺激破坏后，只要黏膜深层微血管完整，胃小凹细胞可沿剥落的基底膜快速移行形成新的表层上皮，但损伤程度较重，黏膜下的血液供应被破坏，可能发生出血性糜烂，各种致坏死因子可致上皮层下的血管充血、郁滞和血栓形成，导致胃黏膜屏障破坏再生纤维灶、再生性纤维上皮灶及再生性异型上皮灶[3]。正如“毒者，邪气蕴结不解之谓也”。湿滞日久酿生痰浊之毒，且湿郁日久化热，易致湿热之毒；气滞日久易致瘀毒阻络。现代医学研究[4]认为，Hp 感染是CAG 及PLGC 的一个重要致病因素。张教授从中医学角度分析，Hp 致病应属于中医的“湿热邪毒”[2]。毒邪久滞于胃络，则毒腐成疮，瘀结成积，从而导致不典型增生甚至癌毒的产生。张教授认为“滞邪贵乎早逐，毒瘀不去络滞不通，则病不廖”。

2 运用“通滞法”辨治CAG及PLGC的用药特点

2.1 燮理纳运，消积导滞

脾虚为本，纳运失司，积滞于中。张教授以消积导滞为基本治疗原则。临证健脾多用四君子汤变方（党参、生薏苡仁、炒白术、炙甘草）为底方，导滞则善用保和丸、枳术丸及枳实导滞丸。对于脾气虚兼阳虚者，常以炙黄芪易党参；对于脾气虚重证，则以补气力量更强的生黄芪为君，同时佐以小剂量升麻、柴胡升举脾胃清阳之气，3～6 g 为宜。有研究[5]证实，黄芪的有效成分对于胃癌前病变黏膜具有保护作用。保和丸由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子组成，该方药性平和，无偏寒、偏热之嫌，亦无大补峻泻之弊。临证用药组方，张教授常用其法而不泥其方，巧用枳实、白术核心药对。该药对“一缓一急，一补一泻”，其中白术有健脾益气之功，枳实则和降胃气、行滞消积，《日华本草》言其“健脾开胃，调五脏，下气，止呕逆”。本课题组前期研究[6]表明，枳术丸能提高胃肌条的收缩频率与振幅的变化率，同时有利于提高摄食量、胃排空速率，能较快清除胃内的残余物，证实了枳术丸具有健脾和胃、行气消胀的作用。张教授应用的白术有生用和炒用之分，且随白术用量不同，枳实、白术药对的补泻侧重也有所区别。生白术消痞之力较强，对于食滞者，张教授临床常选用15 g；若食滞进一步加重，出现脘腹胀满拒按、厌食呕恶之症，则加大剂量至25～30 g；若出现大便秘结，则药量可酌情增至30～40 g。炒白术则以补益之效见长，因此对于脾胃虚弱、多食之后出现胃脘胀闷，同时伴有大便溏泻之人，常选用15 g。

张教授注重抓主症而兼顾次症，对于食滞引起的其他兼症，常于枳实、白术药对的基础上，灵活选配药物。对于饮食过饱，以致胃脘胀痛、嗳腐吞酸、甚则反食呕吐者，常取保和丸之意，加用半夏曲、陈皮、苏梗、炒神曲、炒莱菔子、连翘、全瓜蒌等药。半夏曲为半夏加面粉、姜汁等制成的曲剂，其消食之力较强；陈皮味苦辛而性温，能理气健脾，对中焦寒湿气滞者尤宜。苏梗能理气宽中，消除胃脘胀满。对于宿食不化，变生内热，而见脘腹胀满、口气臭秽等症者，则可加入黄连、苦参等药，以清热导滞。

2.2 平木疏土，理气行滞

脾胃升降失司，气机失于流转滞于中焦。气机郁滞，疏泄失常，木郁土壅，反伤脾胃。临床表现胃脘胀痛、不思饮食等症。针对此类以气滞为主的CAG 及PLGC 患者，张教授常予四君子汤联合四逆散或逍遥散加减化裁，以达土实肝木不能克、理气行滞之效。值得注意的是，张教授临证强调疏肝之余，同时关注肝阴是否有伤。一方面，脾虚日久，气血生化无源，可累及于肝阴；另一方面，疏泄之药太过，亦能伤阴。故常加入白芍15～30 g、炙甘草6～10 g，酸甘化阴以养肝体。因四逆散中柴胡亦有劫肝阴之弊，张教授常以香附、木香、元胡、郁金、陈皮等药物代替。香附性平味辛，木香性温味苦辛，二者均为行气疏肝之要药；郁金为血中气药，元胡则能行气破血，二者相伍使用，气行则血行。枳壳较之于枳实，气散性缓，而行气消胀之力更强，因此对于仅因气滞而见痞满，未见食积、便秘者，常用枳壳治之。若胃脘胀满兼有见湿热之象，则用苦温性烈之厚朴下气除满燥湿；若胀满兼有疼痛，可用娑罗子以理气止痛。

2.3 制水化滞，养阴润枯

湿邪久蕴滞留，或从寒化，或从热化。寒化则经脉气血失于阳气温煦，亦使气血凝结阻滞，涩滞不通则腹胀、腹痛等。《灵枢·师传》谓：“胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄”。治疗常以温运化湿之法，祛除滞留于脾胃的寒湿之邪，常予理中汤、小建中汤温运寒湿，方中术、姜辛温上行以交阳，参、草甘缓可益阴，中焦温运，滞寒得解。从热化则湿热之邪滞淫脾胃肠道，则消谷善饥、肠鸣腹痛等，常予三仁汤、连朴饮清热利湿。其中三仁汤中杏仁宣发肺气，蔻仁调畅中焦，薏苡仁疏导下焦，半夏、厚朴苦辛温化，滑石、白通草、竹叶淡渗利湿。本方集宣上、畅中、渗下诸法，使湿邪从三焦分消，且湿邪易阻滞气机，该方有调畅气机之功。祛湿不可过燥，当用性味平和之品，如薏苡仁、茯苓、白扁豆除湿而不燥。

同时根据患者伴随症状以做加减，若口中异味较重者加藿香、佩兰以芳香化湿；湿热阻遏气机，胸中闷窒者常加栀子、豆豉；兼有痰湿者，加入陈皮、半夏、砂仁等燥湿化痰；痰湿内扰兼有热者，常选用温胆汤化裁；若CAG及PLGC湿热伤阴者则予石斛、沙参、麦冬、玉竹、芦根等养胃阴，正如土壤需施肥灌水以防作物枯萎。“治湿不利小便，非其治也”，张声生教授喜用苦参、茵陈、玉米须等予湿邪以出路，《温热论》有云：“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。

2.4 祛瘀解毒，消癥通络

CAG 及PLGC 进展至后期，往往多种胃滞兼夹，病机复杂，且呈本虚标实之症，因此张教授在对CAG 及PLGC 宏观辨证的基础上，常结合内镜下胃黏膜病变的具体表现、病理检查结果等进行微观辨证[7]。病变后期胃络瘀阻，内镜下表现为胃黏膜呈颗粒或结节状，伴黏膜内出血点，黏液灰白或褐色，血管网清晰可见，血管纹暗红[8]。病理报告提示不典型增生时，常用三棱、莪术、蜂房等活血化瘀散结之药，联合地龙、丝瓜络等通络之药，两者取类比象，以达事半功倍之效。有研究[9]表明，三棱、莪术具有显著的抗炎、抗血小板聚集作用，可改善胃黏膜血液循环，抑制细胞增殖，进而阻碍胃黏膜癌变的进程。蜂房一物，《本草求真》谓其“为清热软坚散结要药”及《滇南本草》载“治一切虚证，阳痿无子，采服之”，是为攻补兼施之品。为提前阻断癌变进程，亦常选用藤梨根、马齿苋等被证实具有抗癌作用的中药[10-11]。临证用此药应注意用量，且应配合补益之药以防戕伐正气。同时，张教授注重运用活血兼行气之药，吴鞠通有云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，如川芎、元胡、郁金等；血瘀有热者，常选用丹皮、赤芍、酒大黄、丹参等凉血活血之品；若为女性经血色暗，痛经兼夹血块者，常予桃仁、红花配伍之。

为寻求控制并逆转本病向胃癌发展的良药，张教授数十年潜心熟读经典，临证活用经方，师古研创了“萎胃治疗方”，方中党参、炒白术、薏苡仁健脾补中；枳壳、紫苏梗、木香、莱菔子、旋覆花、煅赭石理气降逆消胀，白豆蔻温中化湿，白芍柔肝和营，焦三仙、连翘消食导滞；三七粉活血化瘀，白花蛇舌草、蜂房清热解毒、利湿散结。全方攻补兼施、升降相因，切中CAG 及PLGC 主要病机，以扶中气、祛毒化瘀为主旨[12]。有研究[13]表明，根除Hp可减少慢性萎缩性胃炎和肠化生的发生，有助于胃癌的预防和治疗。张教授针对Hp 阳性的CAG及PLGC患者，在标准四联疗法根除Hp的基础上，审证求因、因人制宜，并常选用黄连、黄芩、蒲公英、栀子、半枝莲、败酱草等清热解毒之药祛除Hp 邪毒。当然，也不能见菌治菌，应辨病与辨证结合，合理应用清热解毒、清热化湿等药。。

综上所述，张教授强调治疗时应根据脾与胃的生理之性和病理之变，把握食滞、气滞、湿滞、络滞虚实夹杂之本质，以不同“通滞”之法治之。临证遣方用药不可单纯补养或一味通泄，忌见虚补虚，应突出健脾导滞，且健脾勿忘通降和胃、化湿理气、消癥通络，并提出“以通为补，以化为用”的治疗原则。

3 经典病案分析

张某，男，57岁。初诊：2018年10月17日。主诉：间断左上腹胀满伴嗳气5年。患者5年来左上腹胀满伴嗳气，饮酒、进食后加重，反酸、胸骨后烧灼感，口干喜温饮，口苦、口中有异味，无吞咽困难、无恶心呕吐，纳一般，不敢多进食，眠可，二便调。舌淡红，苔白腻微黄，中有裂纹，舌下有瘀络，脉弦滑。平素觉神疲乏力，因病易急躁焦虑，近2年体质量下降近15 kg。2018年9月27日胃镜检查显示：慢性萎缩性胃炎，病理结果提示：重度萎缩性胃炎，重度肠化，轻度异型增生，体小弯灶性出血。既往有饮酒史33年，白酒2～3斤/周，已戒酒4年。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴重度肠化，轻度异型增生；中医诊断：胃脘痛（脾虚气滞证为主，滞损兼夹）；治则：健脾理气行滞，祛瘀解毒通络。方药组成：炙黄芪15 g、炒白术10 g、生薏米25 g、三七面3 g（冲服）、莪术10 g、厚朴10 g、木香10 g、黄连5 g、元胡15 g、蜂房5 g、藤梨根10 g、丝瓜络10 g、娑罗子10 g、瓦楞子25 g、苦参15 g、炒神曲15 g。予14 剂，水煎温服，每日1 剂，分2 次服。并嘱患者忌食辛辣刺激、腌制等食物。

2018年11月21日二诊：服上方14 剂，自行续服14剂。患者进食后左上腹胀满稍缓解，反酸及胃中烧灼感亦稍缓解，口中异味较前减轻，仍时有口干、口苦，情绪易急躁易怒、仍觉神疲乏力。纳可，眠安，二便调。近期体质量无明显变化。舌淡红，苔白微腻，有裂纹，脉弦滑。患者前症已有缓解，故去气味雄厚之厚朴；但情绪急躁、口苦，肝气横逆之象较为明显，故改丝瓜络为橘络，并加入预知子、合欢花，以加强疏肝解郁之力；考虑到患者为癌前病变，改苦参为白花蛇舌草，在清热之外，增强解毒抗癌的功效。方药组成：上方去厚朴、丝瓜络、苦参，加橘络10 g、预知子10 g、合欢花15 g、白花蛇舌草25 g。予14 剂，煎服法同前。

2018年12月19日三诊：服用上方14 剂。患者左上腹胀满较前好转，偶有反酸、烧心，嗳气不明显，口干口苦减轻。情绪较前平静，乏力感减轻。纳、眠可，大便色黄成形，每日1～2 行，便后腹胀减轻，小便调。舌淡红，苔黄微腻，左侧见红点，脉弦滑。考虑患者诸症皆减，为防香燥之药伤阴，去木香、娑罗子、预知子，加入白芍以涵养肝阴；便后腹胀减轻，故加入莱菔子，增强理气通便之效。方药组成：上方去木香、娑罗子、预知子，加莱菔子15 g、白芍15 g。续服14 剂，煎服法同前。

后患者每1～2月复诊，于前方基础加减化裁，继续口服中药汤剂治疗半年余，患者诸症缓解。2019年8月复查胃镜及多部位定标取材病理提示：中度慢性萎缩性胃炎，轻-中度肠化，未见异型增生。患者为求进一步调理，仍坚持门诊复诊。

按：张教授临证对于初诊患者，需先四诊详查患者症状、体征，仔细询问病史，明确患者当前最痛苦的症状或对疾病预后有较大影响的症状。再寻找症状之间的病机联系，概括出最符合患者当前状态的病证。结合本例患者的临床表现及胃肠镜、病理检查结果，患者是以脾虚为本，气滞湿阻、胃络瘀滞为标。患者为老年男性，既往有多年饮酒史，且喜腌制食物。酒性偏湿热，日久形成湿热之邪滞留中焦，伤及脾胃。湿滞气机，脾胃升降失司，饮食纳运不及，致使上腹胀满，进食后加重，并见反酸、烧心、口臭、纳少等症象；患者担心胃癌前病变发展为胃癌，情绪易急躁焦虑，进而碍滞肝气，横逆犯胃故出现口苦，且易加重病情；脾虚气血精微无法灌溉四傍，故觉神疲乏力；舌淡红、苔白腻微黄乃湿热之象。治疗以健脾理气行滞，祛瘀解毒通络为法，选用“萎胃治疗方”进行化裁。患者年老体虚，故改党参为炙黄芪，增强补益之功；易白花蛇舌草为藤梨根，增强解毒通络抗癌之效；厚朴、炒神曲有理气行滞之效；莪术配伍丝瓜络增强祛瘀通络之功；加苦参以助黄连清热燥湿，消除患者缠绵湿热邪气。患者二诊时效果不显著，并非用药谴方有失，而是CAG及PLGC病势缠绵，多种胃滞兼夹，药力及服药时间需累积到一定程度方可显效。张教授谨守病机，三诊时患者症状如期出现缓解，同时也凸显和佐证了理法方药的准确性。通过近1年的调理，患者复查胃镜提示胃黏膜病理改变较前减轻。此病案治疗过程提示“河冰结合，非一日之寒；积土成山，非斯须之作”，谨守病机，终可见疗效。