1例HIV合并乙流并发艰难梭菌感染性腹泻致失禁性皮炎患者的护理

徐珊珊，牛丹

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州)

0 引言

HIV患者自身免疫力低下，易合并感染结核病、肺孢子菌、真菌、疱疹病毒、流感病毒等[1]。护士严格执行消毒隔离制度，做好安全防护，同时向患者家属做好隔离知识宣教，预防职业暴露、院内感染。当人体肠道菌群失调，艰难梭菌可引起艰难梭菌相关性腹泻[2]，随着腹泻次数的增加，粪便长期刺激肛周皮肤，会导致失禁性皮炎，加重患者疼痛，延长住院时间，加大经济压力，增加护理负担[3]。2020年1月我科收住1例HIV合并乙流并发艰难梭菌感染性腹泻致失禁性皮炎的患者，通过严格执行消毒隔离制度，未发生院内感染，经过对症治疗与护理，患者艰难梭菌感染转阴，肛周失禁性皮炎愈合，流感病毒B型RNA转阴。现将护理体会报告如下。

1 病历简介

患者，女，71岁，因发热半天，于2020年1月29日入院。患者既往艾滋病病史，1d前无明显诱因下出现高热，最高体温达40℃。查体：患者意识清，伴咳痰，解黄褐色水样便6次，伴肛周中度失禁性皮炎，伴刺痛，NRS评分4分。体温38.8℃，心率127次/分，血压148/91mmHg，文丘里35%吸氧时，SPO298%。1月29日流感病毒B型RNA：阳性，肺部CT：双肺下叶感染，伴少量胸腔积液。1月30日粪便艰难梭菌培养：艰难梭菌监测阳性。医嘱予飞沫、接触隔离，万古霉素、培菲康、米雅口服，拉米夫定、依非韦伦抗HIV，口服奥司他韦后改静脉输注帕拉米韦抗乙型流感病毒。经过治疗，住院10d腹泻停止，2次粪便艰难梭菌培养转阴，肛周失禁性皮炎愈合，13d筛查流感病毒B型RNA转阴，双肺感染好转，于15d转当地医院。

2 护理

2.1 隔离与消毒

2.1.1 安置患者

安排患者入住单人间，准备专用物品：听诊器、血压计、耳温计、血糖仪、治疗盘、利器盒、带盖垃圾桶等，做好隔离标识。每日使用负离子空气消毒器消毒3次，每次2小时，病房早晚各通风1 h，注意避免空气对流[4]。禁止探视，因患者病情危重，只允许固定一位家属陪护。

2.1.2 安全防护

进入病房前所有人员均做好安全防护，即戴一次性帽子、手套、N95口罩，穿隔离衣，若进行侵入性操作，易发生体液喷溅时，加戴护目镜、防护面屏，集中操作，操作前后做好手卫生[4]。外出检查前，电话联系检查科室，告知对方做好安全防护措施，并且明确检查时间，减少外出等待的时间。家属佩戴N95口罩、手套，穿一次性隔离衣，经用肥皂水清洗双手，特别是接触患者粪便后[2]，告知家属垃圾全部丢入病房内的带盖的垃圾桶，不要随意出病房。

2.1.3 物品消毒

器械表面使用有效氯6g/L(6000ppm)消毒湿纸巾擦拭消毒，使用浸湿2500 mg/L含氯消毒溶液的专用地巾湿性清扫地面，最少每日2次[3]。因我科有集中式污水处理系统，故患者排泄物可直接冲入下水道，增加冲洗时间。患者咳嗽时用一次性纸巾包裹住痰液，再丢入垃圾桶。患者的生活垃圾全部放进黄色医疗垃圾袋中，双层包扎，使用鹅口颈法扎紧垃圾袋，外扣一次性红色锁扣，污染的被服、病号服等放入双层黄色垃圾袋，如上扎紧后，在垃圾袋上贴好特殊感染标识与红色感染标识，放进专门密封转运箱，专人统一回收[4]。

2.2 腹泻的管理

2.2.1 标本采集的护理

患者入院时解6次黄褐色水样便，应警惕感染艰难梭菌，及时汇报医生，尽早、正确留取粪便培养标本，及时送检。艰难梭菌为厌氧菌，分离与培养较其他菌属存在一定难度，为保证检测的准确率，需要正确留取粪便标。采集粪便标本前，护士需做好安全防护，戴双层乳胶手套取5 ～10 mL新鲜粪便放入密封的粪便标本盒，避免污染标本盒外侧，标本盒外贴特殊感染标识，放入专门送检箱，由专人立即送到检验科检测[5]。

2.2.2 抗艰难梭菌的用药护理

遵医嘱给予口服万古霉素，将万古霉素500mg/瓶充分溶解于100mL生理盐水中，每次25mL口服，每天四次，万古霉素溶液需现配现用，室温可保存24h。口服蒙脱石散辅助止泻，每次1包，每天3次，为避免肠道菌群失调，口服米雅、培菲康[2]。患者住院10d，解黄色软便2次/d。

2.2.3 饮食护理

鼓励患者多饮水，进食清洁卫生的高热量、高蛋白、高维生素、低纤维素、清淡易消化的温流半流质，如瘦肉粥、水饺、面条、鸡蛋羹、鲜榨果汁等，保证每天摄入50～70g蛋白质、6.3～8.4MJ热量[5]。酸奶含丰富的乳酸杆菌，利于维持肠道正常菌群，指导患者每日饮用200～300mL。根据患者口味准备食物，促进患者食欲，坚持少食多餐，增加每日餐数，由3餐/d改为5～6餐/d，每2～3h进食一顿。为避免交叉感染，病人与家属餐具分开使用，做好餐具的清洁消毒[6]。

2.3 失禁性皮炎(IAD)的护理

2.3.1 正确评估ⅠAD

频繁腹泻，粪便长期刺激肛周皮肤，皮肤易发红、破溃、糜烂或二重感染，如护士观察不及时，会加重皮肤破损，加快IAD进展[7]。患者肛周皮肤发红，散在点状破损，感刺痛、烧灼，评估IAD严重程度为中度[8]。护士密切观察患者排便次数、性状与量，每班床边交接，拍照对比肛周皮肤变化，评估干预措施的有效性。准确评估，及时干预，对症护理，可促进皮肤愈合，缩短IAD进程，减轻患者疼痛[9]。

2.3.2 粪便的管理

患者解黄褐色稀便6次/d，需采取特殊材料收集粪便，减少对肛周皮肤的刺激。患者便后，使用湿纸巾清洁肛周皮肤，待干，石蜡油充分润滑卫生棉条，左手拇指、食指充分暴露患者肛门，嘱患者深呼吸放松，将卫生棉条纳入患者肛门内，动作需轻柔，以减少患者不适感。当肛周粪便过多卫生棉条脱出时，应及时更换新的棉条，以减少粪便刺激[10]。及时更换污染的衣物、床褥、护理垫等，保持干燥整洁，不建议使用成人纸尿裤。

2.3.3 皮肤的护理

正确清洁肛周皮肤，选择合适的皮肤保护剂，可有效缓解IAD症状，促进IAD愈合[11]。HIV患者自身免疫力低下，继发艰难梭菌感染性腹泻，粪便长期刺激肛周皮肤致中度失禁性皮炎。患者便后，取侧卧位，先用婴儿湿纸巾轻轻擦拭肛周的粪便，再用温水或温生理盐水冲洗肛周皮肤，特别是皮肤褶皱处，注意保暖，保护隐私。待干后，在破损皮肤处用无菌棉棒均匀涂抹造口护肤粉，待完全吸收后，轻轻拂去多余粉末，之后喷涂上3M液体敷料，形成一层皮肤保护膜，阻隔粪便刺激肛周皮肤。每日重复不超过3次，如被粪便污染，可直接温水冲洗，不可擦拭，避免破坏皮肤保护膜[12]。

2.3.4 红外线灯照射疗法

患者肛周点状破损，用红外线灯照射会阴部，距离30-50cm，保持创面温热，避免温度过低达不到疗效，或温度过高灼伤皮肤，每次照射20-30分钟，每日3次。使用红外线灯不仅防止患者受凉，减轻患者疼痛感，还改善局部血液循环，促进破损皮肤愈合[13]。10d后，患者肛周破损皮肤明显好转，失禁性皮炎愈合。

2.3.5 疼痛护理

患者腹泻次数多，肛周皮肤发红伴点状破损，感持续性刺痛伴烧灼感，NRS法评分4分。医嘱塞来昔布200mgQD口服，患者疼痛评分＜4分。患者会阴部破损皮肤愈合后，疼痛评分0分。

2.3.6 营养支持

调查发现，加强IAD患者营养，改善血红蛋白、白蛋白，可减缓皮肤受损，促进破损皮肤愈合[7]。护士评估患者营养状况，与营养师一起制定营养计划，鼓励患者进食蛋、奶、瘦肉等高蛋白质食物，必要时静脉输注人血白蛋白、红细胞等，改善患者贫血、低蛋白血症，加强营养，减少皮肤破损，促进IAD愈合。

2.4 抗病毒药物的护理

2.4.1 抗HⅠV药物的护理

遵医嘱服用抗HIV药物，避免漏服。有研究表明，早期强化患者服药依从性，可有效减少患者抗病毒药物的漏服率，抑制HIV转录、复制[14]。宣教终生服用抗HIV药物的重要性，观察用药不良反应，如恶心呕吐、腹胀等消化道反应、肝损等。为减轻患者消化道症状，安排患者饭后1h服药，适使用昂丹司琼、甲氧氯普胺和泮托拉唑钠止吐护胃，如患者将药物吐出，及时补服[15]。患者在治疗期间，肝功能指标ALT： 198g/L，AST：200g/L，TB：39g/L，医嘱予复方甘草酸苷降镁护肝，出院前复查 ALT:58g/L，AST：55g/L，TB：29g/L。

2.4.2 抗乙流药物的护理

HIV患者合并乙流感染并发艰难梭菌感染，体温38.8℃，肺部感染，可适当延长抗流感病毒疗程[16]。饭后1h服用奥司他韦胶囊，以减轻恶心等消化道反应[4]。患者住院10d，体温37℃，双鼻导管2升/分吸氧时，经皮血氧饱和度99%，复筛流感病毒B型RNA仍阳性，考虑奥司他韦敏感性下降，改静脉输注帕拉米韦。住院13d，流感病毒B型RNA转阴，复查肺部CT双肺感染较前吸收好转。

2.5 心理护理

积极的心理干预，帮助HIV患者认识病程、预后，保持良好心态，配合治疗与护理[17]。HIV患者不仅遭受病痛对身体的折磨，还承受着羞耻、恐惧、绝望等心理压力，因此医护人员要保护患者隐私，主动关心患者，倾听患者诉求，加强宣教疾病病程、传播途径、药物作用等，帮助患者保持良好心态，树立抗击疾病的信心。

3 小结

在护理HIV患者合并乙型流感并发艰难梭菌感染时，易发生职业暴露、院内传播，护士必须严格落实消毒隔离措施，做好安全防护，避免发生职业暴露，同时向患者家属讲解隔离方法，避免发生院内感染。护士需提升专业技能，预见护理问题，及时处理问题，改善患者，缩短患者住院时间，减轻经济压力。