探讨益气养阴活血中药在治疗糖尿病视网膜病变的应用

曹兴伟，周璠，张霞，吴榆可，杨国琴，李群英

(西南医科大学附属中医医院眼科，四川 泸州)

0 引言

糖尿病(DM)是以慢性高血糖为特征的代谢性疾病群。血糖升高是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素功能作用受损，或两者兼有引起。现今社会，人们物质生活水平的不断提高，糖尿病的患病率逐年增高，糖尿病的防控和治疗问题，其已发展成为全球性问题[1]。据世界卫生组织(WHO)估计，到2025年，全球有超过3亿糖尿病患者[2]。国际糖尿病联盟(IDF)最新发布的全球糖尿病地图(第9版)显示，全球糖尿病患病人数不断上升，全球平均增长率为51%，目前有4.63亿糖尿病患者，按照增长趋势到2045年全球将有7亿糖尿病患者。而糖尿病患者人数，中国排名第一，总人数约为1.164亿人。另外，中国同时也是老年糖尿病人数最多的国家，目前中国65岁以上的糖尿病患者已经达到3550万，预计到2030年将会增加到5430万。在糖尿病相关医疗支出中中国位居第二，大约为1090亿美元。也就是说，糖尿病带来的社会经济负担是巨大的。糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病所致的一种严重的致盲性眼病，其发病人群也逐年增加，流行病学研究显示，其在糖尿病患者中患病率达到了34.08%[3]。目前治疗DR主要采用稳定血糖、改善循环、营养神经，疾病发展后期采用抗血管内皮生长因子(VEGF)及视网膜激光等治疗，现在在西医常规治疗基础上，联合中医益气养阴活血治疗，能够有效的控制DR的发生、发展，本文就益气养阴活血治疗DR进行初步探讨，为临床防治DR提供诊疗思路，发挥中医药防治糖尿病视网膜病变的独到优势。

1 中医学对DR病机的认识

糖尿病及其并发症属于中医学“消渴”的范畴，DR中医病名为“消渴目病”，属于中医“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”等范畴，中医对DR很早就有记录，刘完素在《三消论》中指出“夫消渴者，多变聋盲”，孙思邀《银海精微》中记载“眼目有黑花，芒芒如蝇翅者”。其病因病机发展复杂，明代《证治要诀》有“三消久之，精血既亏，或目无所见”概括了精血亏虚是DR致盲的病机，董立均等[4]认为的发生则为消渴日久不愈，气阴两虚，气虚则血癖，癖血内停，络脉失养而成，易细香等[5]认为DR以虚为本，虚实夹杂，气虚、血瘀贯穿糖尿病视网膜病变发展全程，现代中医根据糖尿病的发病过程，认为消渴的基本病机经历了从阴虚燥热→气阴两虚→阴阳两虚这一基本证候演变过程；气滞、痰凝、血瘀作为致病因素及病理产物始终存在于这一基本病理过程中，对糖尿病视网膜病变的发生发展起重要作用[6,7]。通过多年的临床观察，我们认为：糖尿病视网膜病变的基本病机为本虚标实，以气阴两虚为本，瘀血阻络为标。所谓“气虚”是指脾肾气虚，“阴虚”是指肝肾阴虚。由于气虚则血行乏力，阴虚则血行滞涩，因而“瘀血”在糖尿病视网膜病变的发病过程中既是最主要的病理产物又是最关键的致病因素。根据这一基本病理机制我们采用“标本同治”原则，用益气养阴活血法治疗糖尿病视网膜病变，取得了较好的临床疗效。

2 益气养阴活血法中药治疗DR的相关研究

2.1 临床研究

糖尿病视网膜病变的基本病机为本虚标实，以气阴两虚为本，瘀血阻络为标，治疗上益气养阴活血方药被广泛应用，众多中医临床医生以辨证论治与辨病施治相结合，以益气养阴活血为主的方药治疗DR取得较好的治疗效果，刘新蕊等[8]运用黄芪、山药、玄参、麦冬、苍术、，葛根、丹参、三七粉等加减治疗DR，总有效率达到86%。李荣等[9]应用黄芪、，生地黄、三七、丹参、川芎、葛根、黄连、枸杞子加减治疗DR总有效率达到95%，高于达美康对照组的66.7%；江国荣等[10]应用太子参、生黄芪、山萸肉、生葛根、丹参、枳壳加减治疗2型糖尿病视网膜病变48例，总有效率达到92.7%，优于怡开对照组的71.4%；林颖[11]运用中药党参、麦冬、五味子、黄芪、山药、苍术、玄参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、地龙、茯苓加减治疗糖尿病性视网膜病变和防止单纯型向增殖型转变发展中，取得了一定疗效。

2.2 机制研究

DR的基本病理改变为视网膜毛细血管周细胞选择性丢失、基底膜增厚、微血管瘤形成、内皮细胞增生和新生血管形成等。其发病机制主要涉及多元醇通路的激活、肌醇耗竭、蛋白的非酶性糖基化、自由基损伤、二酰基甘油-蛋白激酶C(DR-PKC)系统的激活及新生血管生长与抑制因子的平衡失调等[9]。现代药理研究表明[12]：益气养阴类代表药物(如太子参、黄芪、葛根、枸杞、地黄、茺蔚子等)以及活血养血止血类的代表药物(丹参、三七、蒲黄、牛膝等)，除了具有降血脂，降血糖、抗血栓、扩血管、抗血小板聚集，降低血液黏度，改善微循环，增加视网膜的血流量等作用外；还具有增强细胞免疫和体液免疫、抗炎、抗菌、降压、利水、消肿等作用。林颖[11]等运用益气养阴活血中药联合激光治疗DR可以显著降低患者的ET-1水平，从而减少血管内皮损伤，改善毛细血管的收缩和凝聚状态，恢复对视网膜局部血流量及血管通透性的调节， 从而使视网膜微循环功能恢复正常。在益气养阴活血类代表中药中，太子参具有补气生津健脾，补益脾阴；黄芪为补中益气要药，健脾补气；黄精既滋肾补肾，兼补脾气养脾阴；山萸肉、熟地黄入肝肾经，滋补肝肾精，养血滋阴；当归养肝血，滋肝阴，活血；丹参、牡丹皮活血化瘀；葛根鼓舞脾胃清阳之气，生津止渴，活血化瘀降糖；三七粉活血化瘀。现代药理研究表明：太子参及其衍生物太子参多糖可以改善糖尿病大鼠的血糖、血脂[13,14]。黄芪、葛根均具有降血糖作用[15]，黄芪葛根配伍还具有促进肝脏FATP4 mrNA 表达，促进脂肪组织APN、LEP 的分泌，降低 TNF-α、IL-12 含量，下调 Chemerin、chemR23 mRNA的表达，达到降低糖尿病大鼠血糖、TG 的作用，抑制肝脏p38 MAPK mRNA，IL-15 表达产生抗炎作用，减轻胰岛素抵抗[16-18]，改善胰腺INS分泌的作用[19,20]；茺蔚子及其提取物提取物茺蔚子黄酮降血压、调节血脂和抗氧化作用明显，具有降低LDL、TG而升高HDL的作用，并具有减少LDL颗粒体积和防止LDL过度氧化的作用，可减少LDL颗粒在冠状动脉壁上的沉积[21]，其化合物橙黄胡椒酰胺乙酸酯还可以明显促进 PC12 细胞神经轴突的生长，显示良好的神经营养活性[22]；丹参能够通过降低患者体内丙二醛与一氧化碳、增强其超氧物歧化酶水平，改善患者视功能，还可对DR患者体内脂质过氧化物及超氧化物歧化酶的影响，清除体内内自由基，达到良好的活血化瘀和理气开窍作用[23,24]；牛膝及其衍生物牛膝多糖，研究显示对糖尿病大鼠视网膜组织具有保护作用，其机制可能与抑制视网膜组织细胞凋亡及上调survivin，降低bax基因表达有关[25]；三七具有活血化瘀、扩张血管及促进血液循环等作用，对DR血流速度下降、血管阻力升高及局部血液循环障碍等病理特点，起到多重功效的重要作用。还可改善糖脂代谢异常，改善视网膜组织病理改变，抑制GFAP表达，调节血脂，抑制外源性脂质吸收及内源性脂质合成，促进脂质转运和排泄，缩短凝血时间，增加凝血酶浓度，使血小板数量显著增加[26]；抑制视网膜色素上皮细胞VEGF的释放弱化视网膜新生血管生成[27]，延缓DR 发生发展[28]。三七提取物三七总皂苷还可以明显改善糖尿病大鼠视网膜电生理，增加视网膜毛细血管的血流速度，显示了良好的药效降低大鼠血清 AngⅡ和 ET-1 的含量[29]。

3 结语

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的眼部并发症之一，严重损害患者视功能，其患病率遂糖尿病患病时间增长而逐渐升高，流行病学研究显示，糖尿病患者DR5年患病率达到46.89%，而严重危害视力的糖尿病黄斑水肿(DME)5年发病率达到19.7%[30]，目前医学上治疗糖尿病视网膜病变及糖尿病黄斑水肿最有效的方式就是玻璃体腔注射抗VEGF治疗，这种治疗方式目前得到广泛认可，但其长期注射所需高昂的治疗费用，让大量糖尿病视网膜病变患者无法承受，因此寻找相关替代及辅助治疗方法成为目前研究的主要方向。千百年来，中医药一直在中华民族的健康防治过程中起到了重要的作用，中医药在消渴病的治疗中，特别是控制血糖、血脂，延缓并发症的发生方面，取得了确切的疗效，气阴两虚，瘀血阻络是糖尿病视网膜病变发生发展的主要病机，益气养阴活血是治疗糖尿病视网膜病变的重要方法，可延缓病情的发生、发展，有效提高患者视力，减轻视网膜出血及黄斑水肿，其机制可能是其主要代表中药具有降低血糖、血脂、抗血栓、扩血管、抗血小板聚集，降低血液黏度，改善微循环，增加视网膜的血流量，下调血视网膜VEGF水平及抗炎等重要作用相关，但目前益气养阴活血中药治疗糖尿病视网膜病变的研究还很局限，确切机制还没有明确，需要广大医学科研工作者继续进一步研究，为益气养阴活血治疗糖尿病视网膜病变的临床推广做科学指导，提高治疗糖尿病是完美病变水平，为广大糖尿病患者带来福音。