膏方治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的研究进展

刘海芹，严兴海

(1. 新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐；2新疆昌吉回族自治州中医医院，新疆 昌吉)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种临床常见病及多发病，以多呈进行性发展的持续性气流受限为特征，与长期在有害的气体或颗粒的危险暴露中引起的气管和肺部慢性炎症反应有关[1]。中国国家横断面研究表明[2]40 岁以上人群中 COPD 患病率高达 13.7%，已成为与高血压病、糖尿病 “比量齐观”的慢性病。随着全球吸烟率的升高和老龄化的加剧，在未来40年COPD的发病率仍会上升，至2060年每年可能有超过540万人死于COPD及其相关性疾病[3]。COPD临床常见症状以呼吸困难、咳嗽、咳痰为主且具有反复发作的特点。西医常规治疗COPD稳定期选用抗胆碱能药物、β2受体激动剂、吸入性糖皮质激素等联合治疗。随着病程的进展，多种药物联合使用可导致患者治疗依从性差，急性加重难以避免。膏方因其药力强、作用持久、方便服用等优点，尤其适用于COPD稳定期的调治。

1 膏方

膏方是经复方汤剂去渣取汁，蒸发浓缩后，添加如阿胶、鹿角胶、龟板胶等的动物胶质及蜂蜜、木糖醇、冰糖制成的半流体状药剂。膏方属中医汤、散、丸、膏、锭、丹、酒、露八剂之一，在祖国医学中占有重要地位。膏方历史源远流长，据相关学者考证研究[4]，膏方萌芽于秦汉时期，发展于唐宋时期，形成于金元时期，成熟于明清时期，再发展于近代之后。秦汉时期《灵枢·痈疽》载有使用豕膏以治疗腋下痈疽，初期膏方主要以治疗外伤疾患为主；《金匮要略》载有的大乌头煎、猪膏发煎是最早的内服膏方；唐代《备急千金要方》对膏方的使用方法做了详细规定，并使其制作工艺进一步提升；宋代膏方使用人群不拘泥与达官贵人，民间使用亦很广泛，如“枸杞煎”、“杏仁煎”；金元时期“清空膏”、“地黄膏”皆为扶正祛邪之佳品，此时膏方制作工艺日臻完善；明代膏方的制作流程如煎汁、浓缩加糖蜜或胶类收膏已成为标准工艺，清代膏方广泛应用于内科、外科、妇科、儿科临床治疗，成为中医治疗疾病的常用剂型。近代以来膏方以整体观念和辨证论治思想为指导，采取个体化用药方案，遵循气血、阴阳、脏腑、津液四大平衡原则[5]，在COPD稳定期调治过程中疗效显著，越来越受到重视，值得大力推广。

2 病因病机

COPD依据其临床症状属祖国医学 “咳嗽”、“肺胀”“痰饮”、“喘证”等范畴[6]。古代医家对COPD症状所属范畴的认识：如《素问·咳论》论述咳嗽系因皮毛受邪，邪气深入，进而影响肺脏，肺气失宣而咳；《诸病源候论·咳逆短气候》指出肺胀病机为肺脏虚损易为微寒所伤，肺气失宣则咳嗽，嗽则气还于肺间而肺胀，肺胀则气逆；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出支饮亦有喘息不能平卧、短气及脉平而不弦之证候；《丹溪心法·喘》记载喘证之病因病机为六淫来犯、七情所伤发病，或为饱食而动，脏气失调，宣畅失司而发喘，亦有脾肾俱虚，体弱之人易发喘证；《丹溪心法·咳嗽》论述肺胀患者失眠原因为痰瘀互结阻碍肺气所致；《杂病源流犀烛》中提出肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤咳不甚。闫香桂等[7]认为肺脏虚损是病机之本，病久脾肾不足是疾病发展的关键，痰浊兼夹血瘀贯穿COPD始终。COPD发生与发展概括为：肺脏本虚，外邪袭肺，肺气失宣，痰浊潴留，肺气壅滞，气之出纳失常，还于肺间，气逆而咳，久病及脾，脾失健运，痰饮内生，化为久咳，肺虚日久，金不生水，肾不纳气，喘促愈剧，久病气虚，气虚血瘀，痰浊、水饮、血瘀贯穿疾病始终。COPD稳定期病情平稳，以本虚为主，兼夹标实证，本虚责之肺脾肾三脏虚损，标实以痰浊、水饮、瘀血为主。

3 膏方调治COPD思路

王洋教授制膏组方时提出肺脾肾三脏并补、调和阴阳、寓消于补、因势利导、表里兼顾治疗原则，在临床运用膏方调治COPD稳定期取得良好验效[8]。吕华主任提出了益气健脾补肾、活血化瘀祛痰为主的治疗原则，在COPD稳定期调治过程中提出了自拟补肾活血膏具有补消结合，攻补兼施，补而不滞的特点，在临床长期应用中受到患者的广泛好评[9]。张伟教授制膏组方时注重虫类药及活血化瘀药的使用，以增强膏方祛邪之力，认为膏方不仅有进补之效，还有含救偏却病之功，不应拘泥于冬令进补，强调四季皆宜，注重四时相应，随证加减[10]。蒙定水教授强调治肺需活血，以斩断标实之源头，制膏组方时注重审证求因，培土生金，补益肾水，纠正本虚[11]。杨立春主任结合新疆气候特点认为COPD晚期患者以气阴两虚为主，善用安喘至圣膏以固肾润肺，益气养阴，临床取得良好验效[12]。张钟爱教授认为膏方调治COPD稳定期时应补肺益肾，兼顾脾胃，强调天人相应，冬令收藏之时予以膏方以达“未病先防，既病防变”之目的[13]。

4 临床研究

4.1 肺脾论治

赵国勇等[14]以SGRQ量表、肺功能及炎症因子水平对补肺化痰膏(党参、白术、茯苓、山药、黄芪、熟地、当归、沙参、白芍、麦冬、陈皮、百部、杏仁、五味子、法半夏、枇杷叶、贝母、炙甘草、冰糖、蜂蜜组方成膏)治疗COPD肺脾气虚证患者的临床研究进行评价，结果表明该膏方联合常规治疗比单纯西医常规治疗更为改善患者的肺功能及生活质量，并可下调血清中的白介素-6(IL-6)，白介素-8(IL-8)水平。黄定飞等[15]对补肺止咳膏(六君子汤合四物汤化裁而成)治疗COPD稳定期肺脾气虚证患者的临床研究发现治疗组在对照组药物基础上加服该膏方服用半年后，CAT评分及mMRC评分的改善情况比之对照组更加优异，且治疗组FEV1/FVC%提高优于对照组。胡寒飞等[16]的临床研究表明补肺化痰健脾膏(党参、麦芽、白术、防风、茯苓、杏仁、贝母、陈皮、紫苏子、神曲、丹参、当归、阿胶等组方成膏)联合沙美特罗替卡松治疗COPD稳定期患者能明显改善患者临床症状及肺功能。

4.2 肺肾论治

杨群等[17]对调补肺肾膏(二陈汤、玉屏风散、左归丸化裁而成)的临床研究表明，本膏方能有效减轻COPD稳定期肺肾两虚证患者的临床症状、延长6MWT距离，提升生活质量，减少急性加重，延缓肺功能下降。毛毳[18]对平喘固本膏(党参、茯苓、蛤蚧、磁石、沉香、冬虫夏草、五味子、紫苏子、法半夏、橘红、熟地黄、款冬花、山药、核桃肉等组方成膏)的临床研究将纳入的60例COPD稳定期肺肾阴虚证患者随机分为对照组及治疗组各30例，对照组采用临床常规治疗，治疗组采用临床常规治疗加服中药膏方，历经3个月治疗，统计两组治疗前后证候积分、BODE指数及一年内急性加重次数，治疗组上述指标改善程度优于对照组，表明该膏方联合西医常规治疗能改善临床症状、增强活动耐力、减少发作次数。杨立春等[19]应用中医症状积分、CAT评分及肺功能检测评估安喘至圣膏(安喘至圣丹化裁)治疗COPD稳定期的临床疗效，将纳入100例COPD稳定期肺肾阴虚证患者随机分为对照组及观察组各50例，对照组予信必可都保吸入，观察组在治疗组基础上加服膏方，经治疗第 3、6 个月时观察组中医症状积分的下降、CAT评分均的降低、FEV1的上升、FEV1/FVC改善均优于对照组。

4.3 肺脾肾论治

赵建军等[20]对补肺化浊膏(人参、白术、黄芪、茯苓、浙贝母、蛤蚧、黄精、淫羊藿、陈皮、法半夏、川芎、丹参、地龙、水蛭、桃仁、丝瓜络、百合、山药、白附片、蜂蜜组方成膏)的临床研究采用随机数字表法将纳入的90例COPD稳定期肺脾肾虚兼夹痰瘀证患者分为对照组及观察组各45例，对照组予以以舒利迭吸入，痰多者给予盐酸氨溴索片口服，气喘明显者给予氨茶碱片口服；观察组在上述治疗基础上加服膏方，历经24周的治疗后，两组以肺功能检测、BODE指数、主要症状评分及SGRQ评分，进行综合评价，结果显示观察组呼吸症状的减轻、生活质量的提高、肺功能的改善均优于对照组。杜单瑜等[21]对扶正化浊膏(太子参 、麦芽、白术、五指毛桃、茯苓、厚朴、苦杏仁、紫苏子、龟板胶、甘草、炼蜜组方成膏)的研究显示在对照组治疗基础上加服该膏方8周后可提高治疗COPD稳定期肺脾肾虚患者的有效率，延缓肺功能下降，减少急性加重次数。孙维旭[22]研究固本定喘膏(麸炒白术、生晒参、炙黄芪、山萸肉、莲子肉、怀山药、熟地黄、熟附片、菟丝子、狗脊、枸杞子、核桃仁、阿胶、茯苓、桂枝、白芍、当归、桑枝、清半夏、杏仁等组方成膏)对COPD肺脾肾虚兼夹痰瘀患者CAT评分的影响，发现在西药常规治疗的基础上联合膏方治疗可明显降低重度COPD患者的CAT评分。窦增娥等[23]的研究将86例符合标准的患者随机分为对照组及观察组，每组各43例，对照组患者予多索茶碱片治疗，观察组患者予多索茶碱片联合补肾活血膏(防风、白芍、白术、党参、枸杞子、补骨脂、制附子、煅龙骨、煅牡蛎、淫羊藿、炙蜈蚣、泽泻、蝉蜕、茯苓、麦冬、土鳖虫、炙全蝎、熟地黄、山药、紫河车、丹参、核桃仁、冬虫夏草、蛤蚧等组方成膏)历经3 个月治疗，观察组与对照组相比，症状缓解所需时间更短，SGRQ评分更低，有效率更高，肺功能改善更明显，还可降低COPD肺脾肾虚兼夹痰瘀证患者体内白细胞介素 -18(IL-18)、 α- 抗胰蛋白酶 (α-AT1)、转化生长因子- 1 (TGF- 1)含量从而减轻炎症反应。江芳超等[24]以BMI、上臂围、三头肌厚度、中医证候评分、血红蛋白、白蛋白、FEV1、SGRQ评分评价温润辛金培本膏方(茯苓、白术、西洋参、生黄芪、山药、麦冬、桂枝、旋覆花(包)、清半夏、厚朴、款冬花、山萸肉、补骨脂、五味子、莲子、甘草、陈皮、阿胶等组方成膏)对COPD稳定期肺脾肾虚证患者的影响时，发现本膏方联合西医常规治疗有助于增强COPD稳定期患者的营养，改善生活质量。肖惠珍等[25]对健脾固肾膏(熟地黄、巴戟天、仙灵脾、菟丝子、枸杞、肉桂、党参、茯苓、太子参、白术、黄芪、山药、柴胡、当归、阿胶组方成膏)临床研究结果表明与单纯吸入塞托溴铵粉剂相比，加服中药膏方可更明显提升治疗COPD稳定期患者的临床疗效、降低BODE总分、降低炎症因子白介素-6(IL-6)肿瘤坏死因子(TNF-α )和水平.。

5 作用机制

5.1 减轻炎症反应

彭草云等[26]研究平喘固本膏可降低稳定期COPD大鼠模型血清中C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和白介素(IL-8)水平，且相关炎症因子的降低呈剂量依赖性。何绿苑等[27]探讨冬令膏方对COPD稳定期患者炎症标志物作影响时，发现该膏方可明显降低膏方组COPD患者血清趋化细胞因子-18(CCL-18)、肺泡表面活性物质相关蛋白-D(SP-D)水平，表明该膏方治疗可能从改善 SP- D 的机制上减少其急性加重风险。黄萤等[28]探讨健脾补肺膏对COPD小鼠模型的疗效时发现该膏方可降低小鼠白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、趋化因子(KC)水平且呈剂量依赖性。吴娟娟等[29]探讨何氏益肺膏方的作用机制时发现该膏方可明显抑制血清白三烯B4(LTB4)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平。

5.2 调节细胞免疫

洪世海等[30]研究证实膏方配合离子导入活血祛痰中药可提高COPD患者血清IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+含量、CD4+/CD8+比值及自然杀伤细胞细胞(NK)活性，从而增强机体免疫。陈淑娇等[31]对补虚定喘膏的研究同样表明与西医常规治疗相比，膏方组可明显提升COPD患者外周血CD3+、CD4+含量、CD4+/CD8+比值，从而增强人体细胞免疫功能。

6 讨论

综上所述，膏方调治COPD稳定期思路总体以补虚为要，兼以祛邪，与西医常规治疗相比，膏方联合西医常规治疗可增强对COPD稳定期患者的临床疗效、提升生活质量、延缓肺功能下降和减少急性加重次数[32]，作用机制主要以减轻炎症反应，增强机体免疫为主。但膏方治疗COPD研究中亦有其不足之处如下：其一，膏方的临床研究缺乏大型多中心临床研究，无法提供更高层次的循证医学证据，应加大此方面临床研究设计；其二，膏方的作用机制研究尚少，应加大对该项研究的投入，明确其具体作用机制，为中药膏方大面积推广，提供更丰富的理论支撑，其三大多数医家的膏方药味繁复，价格昂贵，应在精准辩证的基础上精简药味，以减轻患者的经济负担。