影响肺癌患者预后的多因素分析

张鹏

(凤翔县医院 中医科，陕西 宝鸡)

0 引言

肺癌是原发于支气管或肺的恶性肿瘤的统称。其发病率居于男性恶性肿瘤的首位，在女性中发病率居于第二位，而死亡率则位居恶性肿瘤之首，其中非小细胞肺癌占比约80%[1]。肺癌的发病危险与遗传、环境等因素息息相关。从遗传学角度上讲，肺癌的发病主要涉及P53基因及P16基因突变；而环境因素影响肺癌发病则主要与吸烟及被动吸烟、空气污染、BMI指数偏低等相关[2]。目前对于非小细胞肺癌治疗仍然以手术、化疗、放疗作为主要治疗方式，但由于其起病隐匿，确诊时多属进展期、丧失手术机会，所以内科为主的综合治疗是其主要治疗方式[3]。小细胞肺癌恶性程度高，较容易出现广泛转移，因此治疗多以内科综合为主。有效的预后指标能为患者的临床诊疗提供参考，因此了解这些预后影响相关因素显得尤为重要。

1 非小细胞肺癌预后相关指标

1.1 性别

目前关于性别与非小细胞肺癌预后关系尚无统一定论。韦等研究发现，认为性别不是影响非小细胞肺癌生存预后的独立因素[4]。李等通过对1177例非小细胞肺癌患者的临床病理资料进行回顾性分析发现性别是非小细胞肺癌患者预后的相关因素，男性患者死亡风险比是女性的1.33倍[5]。Okada等[6]研究发现女性患者预后较好的原因可能与激素水平相关。吸烟是肺癌发生的重要诱因，而研究发现约90%男性肺癌患者存在吸烟行为[7]。而男女患者同时暴露于烟草烟雾下，则女性患者发病率约是男性的3倍[8]，因此女性患者应减少主动及被动吸烟。国际癌症中心将PM10及PM2.5等大气颗粒物列一类致癌物质[9]，不同性别人群暴露于相同PM2.5条件下男性罹患肺癌的风险约为女性的7倍[10]，这可能与男性较多暴露于室外[11]、肺活量高相关[12]。

1.2 年龄

人口老龄化是造成肺癌死亡率升高的重要因素[13]，老龄导致患者心肺功能下降，对手术耐受性差，对药物治疗的不耐受等是造成患者死亡率升高的重要因素。研究表明年龄是影响非小细胞肺癌患者预后的独立危险因素，高龄患者发生淋巴结转移和远处转移的风险是年轻患者的两倍[14]。Kawaguchi T等[15]发现年龄对既往吸烟患者的预后具有相关性。

1.3 TNM分期

TNM分期是影响肺癌患者预后的独立因素，研究表明TNM分期越早则预后相对较好，早期肺癌的良好预后与肿瘤部位及淋巴结转移部位局限，通过肺段或肺叶切除能达到根治性切除相关[16]。临床分期是影响肺癌患者独立的影响预后因素，对T分期因素来讲，肿瘤直径 (通常以3cm为界)与患者预后显著相关；①对N分期来讲，淋巴结受侵的站点、站数及受侵数目均与肿瘤患者预后相关；②对M分期来讲，受累的脏器多少与预后显著相关[17]。

2 小细胞肺癌预后相关指标

2.1 甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)

TTF是转录调控蛋白NKX2家族中的一员，主要在Ⅱ型肺泡细胞、clara细胞及甲状腺滤泡细胞中表达[18]。在小细胞肺癌(SCLC)和肺腺癌(LADC)中高表达，能通过与ASCL相互作用，促进SCLC的生长并促进神经内分泌和抗凋亡基因BCL-2的表达[19]。Wu等[20]研究发现TTF-1是未分化肺癌的独立预后因素。韩等[21]研究表明TTF-1还能调控EGFR等肿瘤基因的表达，介导肿瘤化疗耐受。邱等[22]研究发现相较于癌旁组织，TTF-1主要在癌组织中高表达，且较高表达于中低分化肺癌及III-IV期患者。这充分表明TTF-1表达的升高可能是小细胞肺癌预后不佳的重要预测指标。

2.2 C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)

CRP是一种较常见的急性期炎症反应蛋白，其在肝细胞合成并释放入血，研究表明血清CRP水平与肺癌患者的早期诊断、TNM分期及预后均相关[23-25]。贺等[26]研究发现发现血清CRP水平与ECOG评分、远处转移、放疗与否及肿瘤大小相关，且CRP高表达组的总生存期和无进展生存期明显低于CRP正常组，表明CRP的表达水平与小细胞肺癌预后相关。

2.3 乳酸脱氢酶(lactate deshydrogenase，LDH)

LDH能参与到糖酵解途径，缺氧的肿瘤微环境会使LDH含量增加，可催化丙酮酸生成乳酸，为肿瘤细胞生长提供能量[27,28]。既往研究指出表明LDH在肺癌患者血清中的表达高于其他肺部良性病变患者，因此可以作为肺癌早期预测的肿瘤标志物之一[29]。一项荟萃分析显示血清LDH表达水平的升高与小细胞肺癌患者总生存率之间存在显著相关性，可作为评估小细胞肺癌患者的危险分层和预后的重要指标[30]。因此，LDH表达水平的升高往往提示预后不佳。

2.4 嗜中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)

NLR比值能反应全身炎症与免疫状态之间的平衡[31]，已经被证实与非小细胞肺癌、胃癌和卵巢癌等实体肿瘤的预后有关[32]。有研究表明，在肿瘤迁移和侵袭过程中嗜中性粒细胞充当载体的作用[33]。既往多项研究表明NLR增高有利于肿瘤微环境的促炎反应形成，而且会介导免疫抑制，其比值也可预测免疫治疗的疗效[34]。

总之，影响非小细胞肺癌及小细胞肺癌预后的因素很多，但仍然存在争议，这通常与研究样本的大小差异、所应用统计学方法类型的差异等因素有关。本文通过对肿瘤预后因素的分析，从而更好地指导临床个体化治疗，进而改善患者的生存。