新型冠状病毒肺炎防治中的营养干预策略探讨

袁媛，井凌然，张吉甜

山东第一医科大学附属省立医院，济南250021

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情已成为影响全球的公共卫生事件[1]。在COVID-19的防治过程中，营养干预必不可少[2,3]。而在其实施过程中，尚存在营养专业人员分工不清、临床营养医师参与度不高等问题。为更系统、规范、精准地实施营养干预，本文参考国内外相关规范、指南，明确COVID-19防治过程中的营养干预分工，重点对临床患者提出更具操作性的营养诊疗路径，探讨实施覆盖新型COVID-19全人群、全诊疗过程、多学科合作的干预模式。

1 COVID-19防治过程中的营养干预分工

根据钟南山提出的COVID-19的SEIR(易感者、潜伏者、感染者、康复者)传播动力学模型[4]，为保证营养干预的顺利实施，我国营养专业人员应当分工协作，明确职责范围，把握自身工作重点，掌握好干预对象、干预时机、干预措施、指导原则、干预目标和媒介六要素。我国营养专业人员主要包括公共卫生营养专业人员和临床营养专业人员两大类，前者的干预对象为易感者、潜伏者和康复者，后者的干预对象为感染者和康复者。

公共卫生营养专业人员应在易感者全程、潜伏者隔离期间和康复者出院后，依据《中国居民膳食指南》的均衡饮食、COVID-19营养专家共识和建议等，以报纸、网络、广播、新闻等为媒介面向群体提供营养宣教，提高其知识-态度-信念-行为水平，达到预防感染和避免二次感染的目的[5,6]。临床营养专业人员则应当在感染者入院24 h内启动营养风险筛查，根据患者的营养诊断结果及类型，与营养支持小组(NST)和多学科诊疗团队(MDT)一起，在一线或通过远程医学平台为其提供全程个体化营养治疗，改善患者的营养状况及预后，提高治愈率[7,8]。同时，临床营养专业人员还应对康复出院后的患者进行随访指导和居家营养支持。

2 COVID-19患者的临床营养干预路径

2016年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)规范了标准营养干预路径，包括四个步骤[9]，即营养筛查、营养评估、营养诊断和治疗、营养监测和效果评价。我们结合中国住院患者临床营养治疗路径的实施现状和可行性，对COVID-19的全程营养治疗路径提出建议，动态评估患者的营养风险，及时给予营养支持，以尽快达到营养目标。

2.1 营养筛查[10,11]COVID-19患者应在入院后24 h内进行常规营养筛查。营养风险筛查工具NRS2002适用于普通和重症患者，不适用于不能获得精确体重、意识障碍、急诊手术患者，若总评分≥3分，提示存在营养风险，需制定营养支持计划。营养不良风险筛查工具MUST适用于普通和重症患者，主要筛查蛋白质-热量营养不良及其发生风险，若总评分≥2分，提示存在高营养不良风险，需进行营养评估，同时制定营养计划或进行营养教育。营养风险筛查工具NUTRIC适用于COVID-19危重症患者，若总评分≥5分(不含IL-6)，提示营养高风险，需进行营养评估。

2.2 营养评估[12]营养评估应在COVID-19患者入院48 h内进行。SGA评价表是营养评估的金标准，适用于一般住院患者，评价结果中5项以上为B、C级可认定为中度或重度营养不良。对于合并肿瘤患者优先选择PG-SGA营养评价表,65岁以上非肿瘤老年患者选择MNA评价表。通过营养评估将COVID-19患者分为营养良好、营养不良两类。

2.3 营养诊断和治疗 通过病史采集、体格检查、实验室检查、器械检查等方法，对COVID-19患者的应激程度、炎症反应、代谢水平、器官功能、人体组成、心理状况等方面进行评定。对营养不良的患者，根据营养不良严重程度和类型，针对性采取营养五阶梯序贯营养支持，坚持饮食优先、口服优先、肠内优先原则，当下一阶梯不能满足60%目标需求3～5 d时，晋级到上一阶梯[8]。

2.4 营养监测和效果评价 监测COVID-19患者的不良反应、蛋白质水平、体重、握力、化验结果等，评估营养治疗方案、方法、途径、配方及效果，根据个体病情变化调整治疗方案。出院后每3个月进行一次随访。鉴于COVID-19传染性强，对一线医务人员防护要求高，因此，针对COVID-19患者的营养筛查和营养评估可由营养医师、营养护士借助电话、网络等工具无接触执行[13]。

3 COVID-19营养不良患者营养干预的五阶梯模式[8]

3.1 第一阶梯 饮食+健康教育，适用于轻型和康复期COVID-19患者。普食：平衡膳食，保证优质蛋白，新鲜蔬菜和水果的摄入；注意食品卫生与安全。流质/半流质膳食：少食多餐，每日6～8餐，每餐200～250 mL，过渡期饮食，能量和营养素一般不能达标。治疗膳食：根据患者基础疾病，选择糖尿病膳食、低盐饮食、忌碘饮食等。健康教育：根据患者的营养和疾病状况，给予膳食指导和营养相关知识教育，帮助患者树立健康观念，自觉采纳健康的饮食和生活方式，提高患者的依从性。

3.2 第二阶梯 饮食+营养补充剂(ONS)，适用于轻型和普通型COVID-19患者。鼓励经口进食，若经口进食不足，建议予以口服ONS 400～600 kcal/d[3]。建议选择标准整蛋白型和短肽型肠内营养(EN)制剂(或特殊医学用途配方食品)，若患者存在低蛋白血症，可额外补充乳清蛋白粉。为预防继发细菌感染，可使用益生元和益生菌等肠道微生态调节剂，以维护肠道微生态平衡。已有证据表明，益生菌可能有助于降低某些危重症患者并发症发生率、缩短ICU住院时间[14]。

3.3 第三阶梯 全EN，适用于重型和危重型COVID-19患者，胃肠道有功能、无EN禁忌证者。喂养途径：鼻-胃管/鼻-十二指肠空肠管，重力滴注或肠内营养泵泵入。启动时间[15,16]：血液动力学稳定，无危重高碳酸血症、低氧血症和其他EN禁忌证前提下，建议24～48 h启动EN。增量过程[15,16]：使用间接热量测定法的患者，在急性疾病早期推荐使用低热量营养(不超过EE的70%)，3 d后所给予的热量需增加至EE的80%～100%；使用预测方程评估能量需求，入住ICU第1周推荐使用低热量营养(低于70%的测定需求)。制剂选择：低碳、高脂、高蛋白全营养配方，根据液体量选择能量密度。①胃肠功能良好的患者，根据患者耐受情况可选用肺部疾病适用型全营养配方、肿瘤适用型全营养配方、高蛋白型全营养配方。②胃肠功能受损或年龄≥70岁的患者，推荐选用短肽型全营养配方；在此基础上，添加富含支链氨基酸的蛋白质组件(如乳清蛋白)，提高蛋白质的供能比至25%～30%；若出现喂养不耐受，可使用促胃动力药；监测胃残留量(GRV)，若GRV≥500 mL/6 h，延迟喂养[17]。③胃肠功能差、反流和严重腹泻的患者，可联用果胶制剂，也可在每次EN喂养开始前预防性使用[18]。

3.4 第四阶梯 EN+补充性肠外营养(SPN)。ESPEN指南提出[15]，对危重患者EN实施2 d后仍未达到目标量时，即应联合使用肠外营养(PN)。早期补充PN，特别是满足机体热能和蛋白质目标量的SPN可明显降低感染性并发症发生率、缩短住院时间、降低病死率。

3.5 第五阶梯 全PN，适用于EN禁忌证患者。输注途径：经外周中心静脉导管径路，其中锁骨下静脉径路感染和血栓并发症发生率最低，推荐使用[15]。制剂选择：可采用商品型全合一肠外营养液，单独选择氨基酸、脂肪乳、糖时尽量避免单瓶串输，建议使用多腔袋。如采用商品型全合一肠外营养液，应注意脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素、电解质的补充。配置肠外营养液，计算糖脂比为(50～70)∶(50～30)，非蛋白质热卡/氮比为(100～150)∶1。选择中长链脂肪乳或结构脂肪乳，视个体炎症反应情况添加鱼油脂肪乳；选择平衡性氨基酸及支链氨基酸；根据液体量选择糖浓度。实施PN时应密切监测血糖，避免高血糖带来的免疫功能降低、抗生素失效、感染率增加。另外，应密切监测相关机械、感染、代谢并发症，积极启动EN，发挥胃肠道免疫功能[16]。

4 COVID-19重症和危重症患者的营养干预目标

COVID-19首先损害呼吸系统，严重时会出现呼吸困难和低氧血症，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、代谢性酸中毒、凝血功能障碍及多器官功能衰竭[1]。COVID-19的重症、危重症是典型的呼吸系统急性重症的表现，即全身炎症反应相关的高分解代谢状态，易发生营养不良[19]。COVID-19重症和危重症患者的临床营养干预目标是满足患者能量、蛋白质、脂肪、液体量、微量营养素、免疫营养素等基本需求，达到调节代谢、改善免疫功能、控制疾病发展、提高生活质量、延长生存时间的目的。

4.1 能量与供能比 由于COVID-19重症患者存在肺功能受损，在总能量分配方面，需根据重症患者的基础状况、肺功能受损状况，适当控制碳水化合物的比例，增加脂肪或蛋白质的比例[20]，一方面改善炎症性高血糖和胰岛素抵抗，另一方面减少CO2的生成量，降低呼吸熵，减轻呼吸肌负担，改善呼吸功能不全和代谢性酸中毒。目标能量估算20～30 kcal/(kg·d)，逐步达到热量目标，避免早期过度喂养；代谢车间接测热法精确测量；带呼吸机患者REE=8.2×VCO2。糖脂比为(50～70)∶(50～30)，非蛋白质热卡∶氮比为(100～150)∶1。

4.2 蛋白质 重症COVID-19患者在炎性介质的作用下，分解代谢加重，蛋白质丢失大于能量消耗[21]，应当提高蛋白质的供能比至25%～30%，每日推荐摄入1.2～2.0 g/kg，并且优先选择富含支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)的优质蛋白应占到1/2(如乳清蛋白和其他动物性蛋白)，以改善胰岛素抵抗，抑制肌肉分解，促进肌蛋白合成，改善呼吸肌力量，促进排痰。支链氨基酸的半衰期短，可以均衡分配至三餐补充，有利于自身蛋白质合成[22]。

4.3 脂肪 炎症作用下，肝细胞内线粒体左旋肉碱合成与活性降低，导致长链脂肪酸利用障碍。因此，在补充外源性左旋肉碱的基础上，建议增加中链脂肪酸供能[18]。调整N-6∶N-3为4∶1，发挥N-3脂肪酸(DNA、EPA)的抗炎和免疫调节作用。适当补充免疫中性的N-9脂肪酸(橄榄油、紫苏油)，以高效供能、减轻氧化应激[23]。

4.4 液体量 维持液体平衡，可按拇指法估算成人30～40 mL/kg、儿童30～120 mL/kg、婴儿100～150 mL/kg，对于存在大面积肺实变、肺水肿、组织水肿、心功能不全患者及老年患者，建议控制静脉输液量。另外，可依据1-5-2公式[24]补液，第1个10 kg体质量补液100 mL/kg，第2个10 kg体质量补液50 mL/kg，以后每10 kg体质量补液20 mL/kg。对于发热患者，体温每升高1 ℃，建议补液3～5 mL/kg。

4.5 微量营养素 研究表明，补充大剂量维生素C可显著降低重症患者病死率，缩短呼吸机使用时间，可用于脓毒症患者及病毒感染导致的ARDS的治疗[25]。最新证据显示，持续锌浓度低是脓毒症的重要标志[26]。重型和危重型患者的炎症反应时期，多种微量元素严重消耗，为了保证基础代谢，建议加强血清微量营养素浓度监测，注意维生素B1、叶酸、肉碱及维生素C、维生素E、硒、锌的补充[18]。

4.6 免疫营养素 对于接受手术治疗的癌症患者，使用含有精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸的EN免疫营养制剂可减少呼吸道感染的发生率[27]。有学者发现，PN补充谷氨酰胺双肽与基本EN结合，有利于减少重症患者并发感染率、病死率并缩短住院时间[28]。但ω-3脂肪酸和(或)抗氧化物减少ARDS患者的机械通气时间、重症监护时间和改善低氧血症的作用尚不明确[29]，应据临床需求补充。

总之，COVID-19患者的治疗尚无特效药物，支持治疗和对症处理仍为主要的治疗方式[3]，更需要临床医师、护师、临床药师、心理医师、营养医师等的共同参与。为更系统、全面、规范、精准的实施营养干预措施，我们倡导明确营养专业人员的职责分工，成立临床营养医师参与的NST和MDT，共同拟定营养高风险和危重症患者的营养治疗方案，有效整合医疗资源，发挥营养治疗的最大效益，从而提高COVID-19的治愈率。