1 例自发性胸椎管内出血患者的护理

李莉，臧苑彤，杨美英，付梓毓，丁然

(内蒙古医科大学第二附属医院脊柱外科，内蒙古 呼和浩特)

0 引言

椎管内自发性出血是指非创伤、手术及感染等引起硬膜外、硬膜下及髓内等类型出血，而胸椎管内出血则更少见，是可导致严重脊髓功能障碍的急症[1]。临床上男性多于女性，男女比例约为2：l。典型表现为突发性背部疼痛，同时有神经根受压的症状，随后可发生疼痛部位以下不同程度的运动和(或)感觉障碍，严重者可发展为全瘫，因此值得我们特别关注。2018 年6 月我院收治1 例自发性胸椎管内出血患者，通过对患者进行精心治疗和护理，患者好转出院。现报告如下。

1 临床资料

患者男性，57 岁，以“扭伤后腰背部疼痛伴双下肢无力及感觉障碍6 天”为主诉收治入院，入院时，患者神志清，精神差。双上肢肌力5 级，双下肢肌力0 级，双下肢肌张力低，T9-11 椎体及椎旁压痛(+)，叩击痛(+)；肚脐以下皮肤刺觉减退；右侧髂腰肌、股四头肌肌力减弱。MR 和CT 检查示：T9-11 椎管内出血。于当日在急诊全麻下行后路切开内固定血肿清除椎管减压术，术中可见胸椎管内暗红色凝血，黄韧带增生肥厚与硬脊膜粘连较重。术后患者神志清，留置导尿管，予止血、神经营养、脱水、激素等治疗。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 呼吸的观察

由于胸段椎管较窄，脊髓损伤多为完全性，可因肋间神经部分麻痹致呼吸困难，严重者可导致呼吸停止。术后给与患者24h 心电监护、吸氧，在严密观察患者意识、血氧、瞳孔及生命体征变化的基础上，对呼吸频率、呼吸方式的观察尤为重视。我科室每个班次指定1 名护士观察患者腹部起伏情况，每小时1 次，每次数2 min，如发现呼吸频率、方式改变或呼吸无力时应及时汇报医生，患者术后呼吸平稳。

2.1.2 再出血的观察

术后可能存在伤口再出血的风险，如再出血会压迫脊髓加重脊髓神经功能的损伤。患者术后血压平稳，告知患者保持脊柱平直，避免扭曲，保持术区负压引流管通畅，严格记录并观察引流液量，色、性质，注意观察局部伤口渗血情况，如渗出液较多，应告知医师。患者术后无再出血情况发生。

2.1.3 感觉平面的测定

该患者入院时T11 以下深浅感觉消失，患者术后每班评估患者的深感觉：(1)位置觉(position sensation)：嘱病人闭目，检查者将其肢体摆放成某种姿势，让病人说出所放的位置或用对侧相应肢体摹仿。(2)运动觉(motor sensation)：检查者轻捏患者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让病人说出肢体被动运动的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其减退的程度。(3)震动觉(vibration)：将震动着的音叉(128Hz)置放在病人肢体的骨隆起处如内外踝、腕关节、髋骨、锁骨、桡骨等处的皮肤上，让病人回答有无震动的感觉，检查时要上、下对比，左、右对比。及时发现感觉平面上升或下降，每小时观察记录1 次。出院时患者大腿上1/3 存在触觉，可定位，腹壁反射存在，提睾反射存在，双下肢腱反射存在，较前有明显进步。

2.2 用药观察

合成糖皮质激素药物甲强龙是目前临床上常用于干预性治疗急性脊髓损伤的药物，其用于防止继发性脊髓损伤的作用机理为：增加脊髓血流，有效抵制脊髓损伤后脂质过氧化作用，中和氧自由基，防止神经细胞的凋亡，遏制继发性脊髓损伤的发展，促进不完全损伤脊髓的功能恢复。该患者术后当日遵医嘱予生理盐水30 mL 加甲强龙1 500 mg 用注射泵以60 mL/h 静脉泵入，30 min 后遵医嘱予生理盐水60 mL 加甲强龙3 000 mg 以5 mL/h 静脉泵入，12h 后遵医嘱予生理盐水60 mL 加甲强龙3 250 mg 以5 mL/h 静脉泵入。甲强龙冲击治疗时短时间内机体内塘皮质激素急剧上升，交感肾上腺素能神经敏感性增强，可能出现如下副作用：心脏、循环系统的衰竭，可能引发消化 道大溃疡和大出血的危险。首先，严密监测患者生命体征的变化，做到发现病情随时处理。同时，床边配备除颤仪和心肺复苏机以防心跳循环衰竭。有研究认为[2]，大剂量甲强龙应用与消化道应激性溃疡之间有必然的相关性，因此术后给予患者在冲击治疗时遵医嘱兰索拉唑qid保护胃黏膜，护士密切观察大便的颜色，防止应激性溃疡的发生。由于术后会产生不同程度的脊髓水肿，加重脊髓受压，术后应用甘露醇脱水治疗，以减轻脊髓水肿。遵医嘱予甘露醇250 mL 在30 min 内快速静脉滴入，每天1 次，在使用脱水剂的过程中，密切观察出入量，做好记录。该患者住院期间未发生用药不良反应。

2.3 排便、排尿的护理

因脊髓损伤导致患者括约肌功能障碍，患者易出现便秘及尿潴留。该患者术后3d 未排便，嘱其每餐多进食水果、蔬菜及粗纤维等清淡易消化食物，多饮水，以利于润滑肠道及促进肠蠕动。术后第3 天，患者仍未排便，遵医嘱予开塞露灌注，此后患者住院期间未发生便秘。脊髓损伤后可以造成皮层高级中枢和排尿的脊髓反射中枢之间联系的障碍，进而引起尿潴留、尿路感染等。该患者采用导尿管留置导尿，严格无菌操作，每日给予膀胱冲洗2 次，会阴冲洗2 次，每周更换尿袋1次，嘱患者及家属保持床单位整洁干净，保持尿袋低于耻骨水平。护士每日观察并记录尿液的颜色及性质。该患者住院期间未发生尿路感染，尿潴留等并发症。

2.4 DVT 观察与护理

患者术后长期卧床因下肢无自主活动，特别是腓肠肌部受压不动，为防止关节变形而失去正常功能，护士指导家属术后给患者按摩下肢比目鱼肌及腓肠肌，由下向上，白天每2h/1次，每次20 rain，以促进血液的回流预防静脉血栓的形成。其次给予患者气压泵治疗，其能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态，在减压阶段血液也能充分回流，并通过周围性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深 静脉系统，从而改善下肢血液循环，防止血栓形成，通常每天治疗2 次，每次30min。每班观察患者双下肢有无色泽改变、水肿，测量双下肢周径是否相等。患者住院期间未发生DVT。

2.5 心理护理

患者本次发病后双下肢感觉、运动障碍，生活不能自理，对生活丧失信心，常产生焦虑甚至恐慌心理。我们采用病友现身的方法，邀请病区内其他与患者有类似病情且恢复较好的病友，每日与患者交流15～30 min，消除不良情绪。医护工作者适当地给予轻拍患者肩部、握住患者的手，告知该病病程长，需保持稳定的情绪，如深浅感觉平面的下降，细微的进展可以给患者很大的信心。向患者和家属说明坚持功能锻炼的重要性，提高患者的依从性和功能锻炼的积极性。

3 小结

本例自发性胸椎自发性出血患者病情危重，为保证安全，制订个性化护理方案，护理要点包括：在严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化的基础上，对呼吸频率、呼吸方式的观察尤为重视，避免患者术后出血，加强患者术后感觉平面的测定，观察患者用药不良反应情况，加强患者排泄护理，预防DVT 的发生，采用病友现身的方法鼓励患者术后积极配合。经过术后12d 的个性化护理方案，患者病情稳定，下肢肌力3级，较术前有明显好转，准予出院。