从COVID-19 疫情反思全科医生在新发传染病中的作用

龙启连，肖小敏

(1.暨南大学，广东 广州；2.暨南大学附属第一医院妇产科，广东 广州)

0 引言

2019 年末我国湖北武汉发生了大范围的新型冠状病毒肺炎疫情，并在短时间内席卷全球；2 月11 日，WHO 将该病毒所致的疾病正式命名为“COVID-19(corona virus Disease 2019)”，并且在3 月11 日宣布其为全球大流行病；截至8 月24 日，全球累计确诊病例已经超过2363 万例。这次世界范围的COVID-19 大流行，让我们深切的体会到，一次新发传染病的暴发对人类健康、经济发展、社会稳定，甚至国家安全等均可造成严重影响。

社区卫生服务站是基层医疗卫生体系的重要基石，是城市突发公共卫生事件应急信息网的网底[1]，我国新冠疫情在较短的时间内得到有效控制，其中一个重要的原因就是在防控期间迅速编织有效的信息网络，社区群防群控的全覆盖。在COVID-19 传播初期，由于是一个全新疾病的遭遇战，且来势凶猛，导致大量的患者短时间内涌向二、三级医疗机构，使整个医疗系统受到重创甚至濒临瘫痪，这直接影响到疾病的救治成功率。反思这次疫情，能否将防控关口前移？充分利用遍布全国的基层医疗机构及全科医生，降低二、三级医疗系统压力？全科医生又该在哪些方面分担医疗负荷？这值得我们深思。另外，目前的防疫工作已进入常态化，全科医生在今后疫情防控中可以承担哪些责任呢？本文围绕新发传染病的社区防控，谈谈全科医生在新发传染病防控中的作用。

1 新发传染病的“早发现”

新发传染病是指由新出现的病原体，或经过变异而具有新的生物学特性的已知病原体所引起的人和动物传染性疾病[2-3]。由于全球人口的增长、工业技术的发展、微生物的适应性变异、生态系统的改变，未来新发传染病将随全球化的发展而愈发严峻。有研究报道，近30 年来，全球出现的新发传染病就有40 余种，以每年新增1 种的趋势增长[4-5]。因此，WHO 呼吁国际社会增加资金投入，加强国家和国际对传染病的监督，制定针对新出现和再度出现的传染病的预防战略，对突发的严重疾病迅速做出反应[6]。

在传染病防控方面，目前世界公认的“五早”原则仍然是最关键的措施，它包括：早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗，在早诊断及早治疗方面，由于需要非常专业的设备及技能，难以在社区完成，但在早发现、早报告、早隔离方面，全科医生却能从容面对。COVID-19 作为一种新发传染病，因人们对其生物学性状、传播因素及传染规律等方面尚缺乏认识，传播初期对我们的医疗系统造成了极大的负担。社区医疗机构离居民最近，在签约及平时的保健服务中易获得居民的接纳与信任；相对于二、三级医疗服务机构，基层医院理应是社区人群患病首诊的场所。因此，全科医生更容易早期接触到患者，为“早发现”提供了有利的条件。然而对于新发传染病，“早发现”也是最困难的环节，这就对全科医生提出了较高的要求，要求具有足够的职业敏感性，认识传染病的共性特征，使全科医生在日常诊疗及保健服务中能及时发现“异常现象”，例如：群体聚集性发病、症状相似、共同的生活经历等特点。由于全科医生一般是以家庭为单位签约，因此，比较容易了解到家庭内是否有聚集性发病的现象，本次COVID-19 就有非常明显的家庭密切接触成员聚集性发病的特点；另外，传染病是由特定病原体感染而致病，故绝大多数传染病具有发热的表现，相同的靶器官受累，当全科医生遇见这些“异常现象”时，应考虑到传染病的可能性，及时询问相关流行病学病史。因为聚体性发病是传染病一个非常重要的特征，关注病例发病前是否曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，有利于发现潜在患者，做好隔离防护，为后续工作打下基础。社区医疗机构作为新发传染病防控的第一道防线，能掌握居民健康的第一手资料，及时发现报告异常迹象和疾病，给公共卫生应对系统提供适时信息，为上级决策提供依据[7]。

1.1 可疑新发传染病的“早报告”

“早报告”是传染病整体预警的重要手段，有利于网顶单位及时了解不同网点上报的数据，分析传染病可能的流行病学特征，启动社区传染病防控预案，及时制定防控措施。有报道称，美国华盛顿特区建立了以社区为基础的流行病学早期报告监测系统，其本质是一个追踪不寻常和新出现病原体的全球网络的早期步骤[8]，这值得我们借鉴。对于已知传染病，我国已有非常明确的报告制度，对各类传染病规定了报告时间和流程。对于新发传染病的报告，我国在2003 年的SARS疫情之后，也重新完善了我国的传染病报告制度，并且增加了“不明原因肺炎”的上报制度，建立了代表“中国模式”的新发传染病防控体系[9]，同时也制定了《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》。然而仅仅过去不到20 年的2020 年，当我们面临一场与SARS 有较高相似性的COVID-19 疫情的早期，整个医疗系统的应对措施仍旧表现的不足；在发现“不明原因肺炎”病例后，没有及时按照《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》相关规定进行报告，反观十多年前出台的管理方案，对不明原因肺炎已有明确判断标准，包括：1、发热(腋温≥38℃)；2、具有肺炎的影像学特征；3、发病早期白细胞总数降低或正常、淋巴细胞分类计数减少；4、经规范抗菌药物治疗3-5 天病情无明显改善或进行性加重。即使是现在对照本次COVID-19 疫情，该方案也是实用性非常强的。另外，“方案”对聚集性不明原因肺炎，也给出了非常具体的定义，两周内发生的有流行病学相关的2 例或2 例以上的不明原因肺炎病例[10]。面对如此明确的报告制度，经过此次疫情后要反思的是，加强对临床医生、尤其是全科医生进行传染病识别及报告流程的培训刻不容缓，我们不能期待今后这类疾病再也不来；相反，随着全球化的发展，人类面对新发传染病的威胁将愈发严峻，因此，我们要做的事情是严阵以待、严格执行。

1.2 新发传染病的“早隔离”

传播途径是传染病得以暴发的又一个必要环节，而“早隔离”是切断传播途径非常重要的手段之一，且易于在社区完成。对于已知传染病，平时宣传其传播途径，教育阻断传播的措施、强调自我隔离的重要性。比如冬春季流行的呼吸道传染病：注意居家隔离、室内通风、戴口罩、停止封闭式聚集活动、常规消毒等。夏季发生的消化道传染病：强调居民养成良好的卫生习惯、饭前便后要洗手、灭蝇、灭蟑螂、不食用过期食物等。

对于新发传染病，初次接诊时只能根据首发症状及体征，推断传染病类型及可能的传播途径，立即选择合适的阻断方式。例如，以咳嗽等呼吸道症状为主的新发传染病，应立即给予患者佩戴合适的口罩，告知保持一定的社交距离，以及早期隔离。即使在普遍不接受口罩的西方国家，仍然是建议感染呼吸系统疾病的患者在去医院就诊时自觉佩戴口罩，避免将可能的病原体传染至他人。我国在防控新型冠状病毒上，针对其呼吸道及密切接触传播两条途径，国家就采取了严厉的限制社交活动、全国爱国卫生运动以及各地政府强制要求“戴口罩”等措施，并取得了良好的效果。因此有必要在今后加强居民的个人防护知识的宣传，养成良好卫生习惯，全科医生在今后面临此类新发传染病时，也应对社区感染者及密切接触者进行有针对性的早隔离，限制社交活动，同时注意加强在转诊上级医院过程中的防护。

1.3 保障居民心理健康

全科医学是以生物-心理-社会医学模式为基础，以预防医学为主导医学服务模式，全科医生立足于社区，服务居民的生老病死，是居民健康的守门人。此次COVID-19 疫情，由于疾病来势凶猛，国家为了保护广大人民群众的健康，在不得已的的情况下果断采取史上最严厉的“社交限制令”，同时，由于疾病蔓延及预后的不确定性，造成了一定的社会恐慌，使不少社区居民的心理状况发生改变；在疫情早期医疗系统将主要精力都集中在患者救治上，对居民心理方面问题重视不足。通过这次疫情的经验，全科医生除了在新发传染病的“早发现、早报告、早隔离”方面可以发挥重要的作用外，在居民心理健康建设方面，也可以发挥非常重要的作用。利用社区宣传机制，广泛宣传疾病的知识以及政府的应对措施，增强居民抗击疾病的信心，根据每个居民的实际情况，制定出个性化的心理疏导方案及生活方式，进行健康宣教，培养广泛的兴趣爱好，保持积极乐观的心态，例如室内运动、书法练习等；此次COVID-19 疫情建立了一套好的网络宣教及管理系统，非常值得今后继续开发和应用，平时的健康生活宣教，对于未来发生新发传染病时，能很大程度上规避措手不及的心理问题。

1.4 保护易感人群

在传染病的防控中，控制传染源、切断传播途径和保护易感人群是三个重要环节，新发传染病具有不可预测性、人群普遍易感的特点。从SARS 到COVID-19，早期医务人员的感染率都很高，医务人员作为首先接触病人的群体，存在较高的感染风险；所以，提醒医护人员在面对新发传染病时，如何进行合适的个人防护，不仅可保护医护人员，同时也可以降低医护人员作为传播者在诊疗过程中传播给其他就诊者。比如，在接诊呼吸道疾病患者时，应全程佩戴口罩；应严格执行“一患者一洗手”原则，接触病人前后及时洗手，防止交叉感染。

在社区防控过程中，对于已知传染病，全科医生集预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导的“六位一体”工作显示出优势。可在平时强调免疫接种、药物预防、健康教育、加强锻炼、提高免疫力等方面下功夫。对于新发传染病，早期缺乏特异的疫苗，对人类生命健康威胁巨大，普及什么样的人群最易感染，防控的主要措施是什么，如何判断自己是否已经被感染，不幸被感染以后自己及家人应当如何对待和处理等问题。同政府的宣传相比，全科医生的宣教更容易接受，更容易操作，能更简便的达到预防的目的[11]。

1.5 在COVID-19 常态化防控中的作用

目前，我国的COVID-19 疫情已进入常态化防控阶段，全科医师在此阶段依然承担非常重要的任务。一方面，感染者在上级医院治疗好转出院之后，通过双向转诊机制，全科医生对其实施后续的康复治疗，良好的双向转诊一方面可以让患者得到及时有效的治疗，降低患者的病死率；另一方面可以保证疾病管理的连续性，利于健康档案的保存，减轻上级医院的医疗负担，合理利用医疗资源。另外，基层医疗机构与上级医院良好的信息共享，可以使社区医疗机构获得更加方便及时的相关疾病信息，也能实施有效监测。

此次疫情采取的全民健康申报也是一次很有效的尝试，对于目前建立的网络管理方式应该被总结并保留下来，为建立全民健康数据统计系统打下基础。健康信息系统的建设是关乎家庭、社区、国家的利益，发生传染病时，该系统可以和其他医疗机构更好的沟通交流，为国家提供防控依据。当然今后还有赖于社区医疗管理的切实执行，包括建立和保存完整的医疗档案，开展随访，完善全民健康数据，追踪相关病例，切实做到源头监测等等。

2 讨论与展望

综上可知，在面对新发传染病方面，全科医生可深入防控的各个环节，是一支不可或缺的力量，他们的加入，使得防控变得更可行；从早期的被动状态转为主动，大大遏制了传染病的传播。今后新的传染病还会随时出现，面对新发传染病的严峻挑战，社区将成为防治中的坚实堡垒，全科医生将面临更大的压力。因此，我们要制订完整的社区卫生紧急预案，充分发挥全科医生的作用，增加社区全科医生人员数量、加大对全科医生的培养、强化专业知识的培训、严格执行传染病报告制度、加强和其他部门合作与信息沟通、解决医疗物资的短缺、合理储备基层医疗应急物资、开展实战演练、加强健康宣教、建立标准化的健康档案、完善健康数据等等。总之，未雨绸缪才能防患于未然。