三级防护医护人员心肺复苏新策略培训后新型冠状病毒感染肺炎模拟人心肺复苏效率观察

翟文亮，王艳玲，王一书，孙雪莲，王晶

1首都医科大学宣武医院，北京 100053；2北京市小汤山医院

新型冠状病毒感染肺炎(NCP)是按照甲类传染病管理的乙类传染病[1]，具有空气传播及接触传播的特点。Wang等[2]发现，NCP临床表现多种多样，可从无明显症状到危及生命，其中重型及危重型可引起低氧血症，酸中毒，肾功能不全、电解质紊乱、心肌损伤等，具备多个引发心跳骤停的危险因素。尽管心肺复苏(CPR)已被证实为挽救心跳骤停患者的生命的关键必备技术，但医务人员在具有高度传染风险的心理压力和穿着三级防护装备的情况下，医务人员的CPR过程势必受到影响，从而影响复苏的效率。2020年2～3月，我们根据北京市昌平区某医院传染病病房的布局和人员构成，对CPR流程及细节做了部分修改，对病区的医务人员进行NCP情景下的CPR模拟培训，使CPR的实施在传染病病区更为流畅。

1 资料与方法

1.1 入选对象及分组 选择该院B3病区内的所有47例医护人员作为研究对象，男15例，女32例；年龄24～51(31.04±6.17)岁；医师14例(含麻醉科医师3例)，护士33例；博士2例，硕士6例，本科24例，专科15例。排除标准：经标准化培训及考核后未能熟练掌握CPR的人员；不同意参与该研究的人员。人员分组情况：33例护士随机选择22例分为11组，除3例麻醉科医师外，11例医生每组随机分配1例，形成1医2护的复苏小组。其余11例护士旁观候选。

1.2 普通场景及NCP场景下医护人员CPR培训 所有入选对象均按指南推荐标准化策略进行CPR培训及考核。均按2015版《美国心脏协会CPR及心血管急救指南》及CPR视频进行标准化培训，采用先培训后操作再考核的方式，目的是确保医护人员熟悉CPR抢救流程，达到团队合作流畅，抢救措施有效。培训后进行笔试和技能考核，笔试试卷应用AHA笔试单人考核试卷，考试成绩>85分为合格，技能考核为成人单人及团队CPR操作，由2名培训导师进行考核，考核采用自制考核表，考核内容参照标准参照AHA 2015年的CPR指南培训考核标准，并添加手动除颤仪使用内容。笔试及技能考核均合格则认为已熟练掌握CPR基本技能及团队配合要求，否则给与排除。普通场景下按2015心肺复苏指南推荐CPR流程的在CPR模拟人进行，采用3人团队进行复苏，包括心跳骤停识别、判断脉搏呼吸、胸外按压、除颤、静脉通路建立、复苏药物使用。预设场景为病房内护士甲发现患者没有反应，立即呼叫启动单人CPR流程，给与基础生命支持(BLS)，医生及护士乙到达后立即开展一医两护的团队复苏模式，给与必要的高级生命支持(ACLS)，当医生判断需要插管时由麻醉科医师给与气管插管。抢救过程中按照考官指令会依次出现以下心电图表现：室颤—除颤—仍为室颤—除颤给药—仍为室颤—除颤给药—室颤—除颤—给药—窦律等波形变化；每个抢救小组要完成4组×5个循环的CPR。NCP预设场景下要求在传染病病房内进行，采取三级防护措施(连体防护服，一次性隔离衣，N95口罩，护目镜，防护面屏，一次性工作帽，刷手服，一次性靴套，一次性鞋套等)[3]，同时告知参与者NCP传染性较强，应尽可能避免职业暴露。护士甲发现患者没有反应，立即呼叫启动单人CPR流程，医生及护士乙从清洁区穿戴防护到达后立即开展一医两护的团队复苏模式，给与ACLS，麻醉师在收到插管请求后由清洁区穿戴防护进入病区。其余要求及流程同普通场景。

1.3 NCP场景下使用新策略前后医护人员CPR培训 NCP场景下使用新策略前医护人员CPR培训及考核参照“1.2”。NCP场景下新策略培训及考核：使用讲解，标准化示教及操作的方式，对参与人员进行新策略的培训。新策略更改内容包括：①对患者提前进行心电监护及不间断实时视频观察；②提前标记颈动脉搏动点位置；③采用增加队员的方式，多人轮流按压，并尽早使用体外CPR机替代人工按压；④启动BLS流程时同步呼叫麻醉科；⑤使用可视喉镜辅助气管插管；⑥使用自黏式除颤电极片代替除颤手柄；⑦骨髓腔输液技术和外周静脉输液技术同时进行；⑧复苏过程中尽早获取血液标本送检，自主循环恢复后尽早行心电图等检查。理论及操作培训后，再次使用相同自制考核表，进行单项及团队技能考核。NCP使用新策略的预设场景及流程：隔离病房内，护士甲在心电监护或视频监控下发现患者意识丧失，立即呼叫并启动单人CPR流程，同时呼叫通知麻醉科医生，医生、麻醉科医师及护士乙从清洁区穿戴防护后到达，立即开展1医3护1麻醉科医师的5人团队复苏模式，尽快使用ZOLL体外CPR机代替人工按压，粘贴自黏式除颤电极片，骨内通路输液技术及外周静脉开通技术同时进行，择优使用，尽快获取血样及行心电图胸片等检查。其余要求及流程同前。

1.4 模拟人CPR效率判定 使用自制考核评分表进行量化评分，CPR考核评分标准：快速识别及脉搏呼吸评估计15分、高质量CPR计25分、除颤仪计15分、球囊及给氧计15分、静脉通路计10分、团队合作计20分，满分为100分。使用计时的方式记录CPR的效率指标：抢救流程总时间(患者心跳停止到自主循环恢复的时间)、识别患者无反应占用时间(患者心跳停止到呼叫支援的时间)、判断脉搏及呼吸占用时间(从触摸颈动脉搏动到确认无搏动时间)、首次除颤时间(患者心跳停止到首次放电的时间)、按压中断时间(无按压总时间)、高级气道建立时间(患者心跳停止到气管插管进入声门的时间)、建立静脉通路时间(患者心跳停止到任一静脉通路成功建立的时间)。使用两名考官评价及并计算均值的方式计算如下指标：有效按压百分率[每组30次按压均有效方可作为1个有效按压计算单位，如全程20组胸外按压有4组按压不合格，则有效按压百分率为(20-4)/20×100%，即80%)、有效通气百分率(每次通气均作为1个计算单位，全程40次通气，5次通气不合格，有效通气百分率为(40-5)/40×100%，即87.5%]。

2 结果

2.1 普通场景及NCP场景下医护人员对模拟人施行CPR的效率比较 NCP场景下CPR评价指标技能考核得分(71.76±6.67)分、抢救流程总时间(1 146.68±45.11)s、早期识别占用时间(14.17±3.42)s、判断脉搏及呼吸占时(15.54±3.21)s、首次除颤时间(57.89±6.78)s、按压中断时间(489.31±65.43)s、高级气道时间(912.34±54.89)s、建立静脉通路占时(314.79±78.32)s、有效按压百分率49.56%±6.54%、有效通气百分率61.23%±24.53%，普通场景下CPR评价指标分别为(92.08±2.07)分、(635.32±32.34)s、(8.13±1.24)s、(6.34±2.56)s、(31.22±3.16)s、(160.13±24.12)s、(321.45±30.21)s、(123.56±13.16)s、90.78%±8.45%、93.21±5.29%，两场景所有CPR评价指标比较，P均<0.05。

2.2 NCP场景下新策略培训前后医护人员对模拟人施行CPR的效率 NCP场景下新策略培训前CPR评价指标技能考核得分(71.76±6.67)分、抢救流程总时间(1 146.68±45.11)s、早期识别占用时间(14.17±3.42)s、判断脉搏及呼吸占时(15.54±3.21)s、首次除颤时间(57.89±6.78)s、按压中断时间(489.31±65.43)s、高级气道时间(912.34±54.89)s、建立静脉通路占时(314.79±78.32)s、有效按压百分率49.56%±6.54%、有效通气百分率61.23%±24.53%，新策略培训后CPR评价指标分别为(87.83±3.02)分、(834.94±23.15)s、(10.09±2.48)s、(8.78±1.54)s、(53.16±8.85)s、(294.14±54.65)s、(604.21±34.58)s、(160.57±23.62)s、81.87%±5.62%、71.31%±10.78%，新策略培训前后所有CPR评价指标(除首次除颤时间外)比较，P均<0.05。

3 讨论

NCP是传染性较强的乙类传染病，具有较强的空气传播及接触传播的特性，被感染了风险增加。医务人员在NCP情况下进行CPR或气管插管的过程有气溶胶的产生，更加大了感染风险[4～6]。本研究以NCP患者为模拟场景，研究发现在此情景下，CPR的效率明显下降。考虑原因如下：①厚重防护装备导致判断意识状态的过程延长，判断脉搏及呼吸的难度加大；②体力消耗巨大导致胸外按压质量下降；③对人工通气的意愿及方式存在分歧导致有效通气率降低，而且高级气道的建立相对较晚；④由于视线模糊和行动迟缓导致除颤指令与实际除颤之间时间延长，也导致胸外按压中止时间较长；⑤护士开通静脉输液及给予抢救用药难度加大；⑥特殊的生物安全要求下，床旁检测难以开展，导致化验的结果相对滞后，给心跳骤停原因的客观判断带来不便。

2015年AHACPR指南提出早期识别及预防心跳骤停是院内CPR生存链的第一环节，本研究发现，对有心跳骤停风险的患者，尽早给予心电监护及不间断实时视频观察，一旦发现意识改变，尽早启动院内CPR流程，立即组织抢救，可明显缩短早期识别心跳骤停所需的时间。由于个人防护的原因判断颈动脉脉搏和呼吸的环节难度较大，本研究建议为有心跳骤停风险的患者提前标记颈动脉搏动点位置，有助于快速精准判断颈动脉搏动，缩短评估呼吸和脉搏的时间。在胸外按压的环节，黄征[7]发现机械按压效果不劣于人工按压，本研究采用了增加组员及尽早使用胸外按压机的策略，发现使用胸外按压装置后胸外按压的质量明显提升，尤其是按压后期仍能保持较高的按压质量。本研究中高级气道的建立由麻醉科实施完成，在早期同时呼叫麻醉科，能够保证麻醉科医师有足够的穿戴防护时间，可视喉镜也有助于气管插管的顺利进行[8,9]，部分患者可给与肌松剂[10]。需要注意的是建立高级气道之前应给与带有一次性气体过滤阀的球囊面罩给与人工通气；体外非同步电除颤方面，尽管现有普通场景下研究表明使用除颤手柄还是除颤电极片在首次除颤及第二次除颤孰优孰劣的问题上尚无定论[11～13]，但本研究发现在NCP情景下使用自黏式除颤电极片可明显降低除颤准备时间，减少胸外按压的中断时间，同时减少了直接接触患者皮肤的频次，降低了接触传播的风险。本研究静脉通路时间的缩短得益于采取骨髓腔和外周静脉同时进行的开通输液技术，择优使用，明显加快了静脉通路的开通速度。史晓朋等[14]研究亦证实发现骨内通路能加快静脉开通的速度,同时Nolan等[15]研究也证实骨髓腔通路与静脉通路对ROSC的治疗无显着差异，对于30天生存的长期预后或出院时的神经学预后亦无差异；在分析心跳骤停病因的过程中，建议与检验部门沟通，对CPR患者血气，心肌酶等加急检查合理分配，在符合生物安全要求的前提下，增加床旁快速监测项目[16]，提高临床决策的准确性。本研究还存在局限性：本研究为模拟情景下对CPR新策略的尝试，尽管在模拟培训中有明显效果，但仍与临床实际有差别，具体使用时仍应在不违背CPR原则下因地制宜；本研究样本量较小，研究对象对新策略的接受程度难免存在差异，给研究带来一定的影响，可通过扩大样本量及增加培训的力度的方式降低影响；高级生命支持也是提高CPR成功率的关键因素之一，由于客观条件限制，本研究对ACLS研究较少，也是本研究的局限性之一。

总之，与普通情景相比，NCP情景下医护人员对模拟人施行CPR的效率下降明显，表现为各环节所用的时间延长，有效按压或通气百分比下降；通过对CPR策略的适当的修改，在NCP情景下医护人员对模拟人施行CPR效率明显得到提高，各环节使用时间缩短，有效按压或通气百分比上升。