骨盆前环骨折的临床研究进展▲

范 宁 林贞桦

(1 玉林市第一人民医院骨关节科，广西玉林市 537000；2 广西壮族自治区人民医院创伤骨科，广西南宁市 530012)

【提要】 骨盆前环骨折常会破坏骨盆正常解剖结构，影响骨盆稳定，而重建骨盆前环稳定性是其主要的治疗原则。随着近年来骨科微创技术的发展，骨盆前环骨折的治疗逐渐从传统的开放性内固定转向微创内固定。随着数字化医疗技术的普及，在3D打印辅助下的手术朝着创伤更小、复位固定更精准、操作更快、安全性更高的方向发展。

骨盆骨折占全身骨折的3%，在多发伤中占比高达1/5，是骨科常见疾病，有较高的致残率和死亡率[1-2]。 由于骨盆解剖结构复杂，周围分布着许多重要的血管、神经，骨折发生后致残率高。传统治疗采用骨折切开复位钢板内固定的方式，该术式既能使骨折复位固定，又能让患者早期进行功能锻炼，提高患者功能恢复率。但其创伤大、出血多、剥离组织范围广、手术时间长，因而增加感染风险[3]。近年来，随着骨科临床新理念、新技术、新材料的发展，骨盆骨折的治疗逐渐从开放手术向微创手术内固定转变，骨盆前环由于靠近体表，解剖结构明显，因此前环骨折的微创治疗技术发展尤为迅速。

1 骨盆前环的解剖特点及生物力学

骨盆环是由一块骶骨和两块髂骨及其之间的多组韧带组成的环形结构，起到传递、支持躯干重量的重要作用。骨盆前环包括耻骨联合、耻骨支，生物力学方面骨盆前环对骨盆稳定性起到40%的作用[4]。生物力学研究表明[5-6]，骨盆前环骨折将导致骨盆失衡，容易导致盆腔脏器损伤，甚至出现大出血、死亡等问题。骨盆前环前方韧带参与腹股沟管形成，骨折或者开放手术时，易导致医源性腹股沟疝[7]。骨盆前环与血管、神经之间紧密相邻，血运非常丰富。腹壁上血管与闭孔血管的变异交通支发现率为10%～30%[8-9]，该处血管距离耻骨联合平均53 mm。骨盆前环骨折及切开复位钢板内固定或小切口钢板插入固定前环损伤时会损伤该血管，其断端回缩至盆腔，导致灾难性大出血，因此又称为“死亡冠”。用新鲜的骨盆标本对前环、后环损伤失稳后进行复位固定发现，稳定骨盆前环不仅能恢复正常的骨盆解剖结构及力学性能，还有利于改善骨盆损伤后的预后康复[10-11]。

2 骨盆骨折的分型

骨盆骨折分型标准众多，包括Letournel-Judet分型、Tile分型(AO分型)、Young-Burgess分型及骨盆脆性骨折分型等，不同的分型有不同的优缺点，为临床医生治疗骨盆骨折提供了临床指导及预后判断，但目前尚未出现单纯骨盆前环骨折的单独分型标准。

Letournel等[12]根据骨折解剖学部位分为前环骨折及后环骨折，其中前环骨折分为三型：Ⅰ型，单纯耻骨联合分离；Ⅱ型，闭孔环或相邻耻骨支纵行骨折；Ⅲ型，髋臼骨折。该分型仅从受伤部位及稳定性方面考虑，而忽略了对受伤机制及损伤程度的评估，不能满足临床需要。因而，将骨折损伤机制结合以上分型提出了Young-Burgess分型：即分为前后压缩骨折、侧方压缩骨折、垂直剪切骨折和混合性损伤骨折，并进一步分成亚型。这种分型法注重骨折损伤的顺序与程度，有利于临床治疗方案的制订，但缺乏对于血流动力学因素的考虑。Tile分型[13]，也叫AO分型，其将骨盆环的概念引入了分型之中，即A型稳定骨折、B型旋转不稳定骨折和C型垂直及旋转不稳定骨折。其中B1型为累及耻骨联合分离损伤，B2型为累及单侧前环骨折，B3型为累及双侧前环骨折，C型骨折由于注重后环损伤而未能对合并的前环骨折进行更加详细的分类。目前上述两类分型已得到认同并被广泛用于指导临床治疗、功能锻炼及推测预后评估。另外，随着人口老龄化，老年骨质疏松人群逐渐增多，为了区分高能量损伤与低能量的骨盆骨折，有学者研究韧带等软组织的完整程度，提出了骨盆脆性骨折分型及各型指导治疗方案[14]。这种分型仍具有一定局限性，有部分骨折使用骨盆脆性骨折分型后仍不能契合临床状况，因此可作为治疗决策的辅助参考之一[15]。

3 骨盆前环骨折的微创手术治疗

骨盆前环不稳定型骨折的微创固定手术主要有两大类，即支架固定术和经皮复位内固定术。

3.1 经皮空心螺钉内固定 经皮螺钉内固定已经被证明是治疗不稳定型骨盆后环骨折的重要方法之一[16]，具有微创、出血少等优点。通过生物力学研究发现，髓内系统固定同样可以应用于骨盆前环骨折，且生物力学与钢板固定的稳定性相仿[17]。利用有限元分析[18]建模行耻骨联合分离的研究表明，经皮空心螺钉内固定技术具有微创、并发症少等优势。而在稳定的生物力学、临床效果方面，经皮空心螺钉与钢板螺钉内固定相似。但该技术有一定的适应证，治疗骨折类型也有所限制，主要包括骨盆前环移位不明显的Tile B1、B2型骨折，而且还需专用微创手术器械进行手术，因此该技术的应用也有一定局限性。

3.2 经皮微创固定系统 经皮固定系统包括经皮钢板固定和经皮钉棒系统内固定，国内外已有大量研究显示其可行性、安全性、稳定性及有效性。

由于经皮空心螺钉固定的局限性，钢板-螺钉内固定系统治疗骨盆前环骨折也逐渐发展起来，其固定方式是从受伤侧髂嵴至对侧耻骨结节，因此适应证更广。该手术的核心技术是：在术区行皮肤有限切开，组织微创分离，植入钢板螺钉完成骨折复位内固定。朱求亮等[19]采用点状切口插入钢板内固定治疗耻骨支骨折取得良好效果。其主要通过髂前上棘后方、股外侧皮神经外侧切口，腹股沟韧带外1/3切口和耻骨结节间横切口共3个切口的有限切开，其复位需经血管、神经、精索3个纤维鞘管间进入完成，因此术中钢板置入需剥离上述组织，有潜在的血管、神经及腹股沟管损伤风险。

经皮钢板桥接内固定特点是钢板不贴服在骨表面，而是位于皮下腹股沟韧带上方， 跨越了神经、血管的解剖结构，既避免了常规钢板损伤血管神经的风险，也可以避免外固定架钉道感染。于志勇等[20]研究显示，相对于传统的开放性手术，骨盆桥接技术能减少手术创伤，促进骨折愈合。阎海威等[21]认为采用经皮内固定技术治疗不稳定骨盆前环骨折效果显著，但术后仍会出现较高的股外侧皮神经损伤的概率。曾文丛等[22]通过改良Stoppa入路桥接钢板微创手术治疗骨盆髋臼骨折，能更有效地改善患者髋关节功能，降低术后并发症发生率，手术切口更小，用时更短,术中出血量更少。

3.3 桥接组合式内固定系统 桥接组合式内固定系统是以钉-棒-块组合结构进行固定，克服了应力集中、应力遮挡的缺点，以弹性固定为主要固定方式，可实现更好的生物力学和生物学效应。黄从伍等[23]分析了60例骨盆骨折患者，通过桥接系统固定与钢板固定作对比，结果表明桥接内固定系统能缩短手术时间,减少出血量,促进骨折康复。许传金等[24]运用桥接组合式内固定系统治疗不稳定型骨盆骨折，具有操作灵活、固定效果可靠等优点，其结构设计科学、生物力学性能优良、更符合骨科“BO”理论，但椎弓根钉棒系统材质坚硬，塑形困难，容易凸起皮面，同时也存在螺钉松动、神经受刺激等诸多并发症。

4 3D打印技术的运用

随着数字医学在临床上的应用，3D打印技术的运用使手术更加个性化、精确化。陈龙等[25]认为3D打印技术指导骨盆骨折的微创操作有独特优势：3D打印技术可制作出骨折部位的物理模型，提供逼真的术前模拟环境，术者可尝试不同手术方法，从而选择最佳的个体化手术方案，减少术中失误，大大减小了手术创伤，具有重要的临床价值。高文杰[26]对64例3D打印骨折模型在骨盆骨折手术治疗中的应用研究表明，3D打印技术辅助骨盆骨折治疗的手术时间短，术中出血少，术后并发症发生率低，骨盆功能恢复好，值得临床推广应用。

目前临床上对骨盆前环骨折的治疗，切开复位内固定仍是“金标准”。随着新理念及数字骨科技术的应用，术者对术中手术入路、植入物塑形、螺钉长度、置钉方向有更精确的把握，从而使手术更为微创、安全，患者康复效果更好。随着技术的不断进步，微创手术治疗骨盆骨折将成为骨科发展的必然趋势。