多学科合作快速康复外科在小儿腔镜围术期护理中的应用

黄丽云 徐婵玲 李晓纯

（汕头市第二人民医院 广东 汕头 515000）

随着医学的发展及科学的进步，越来越多的小儿手术方式采取腹腔镜进行。但小儿有其特定的生理心理特点。相对成人腹腔镜手术，小儿手术操作需更精细，难度更大，术后并发症发生率也随之增多。快速康复外科（fast track surgery，FST）是根据有循证医学证据的、安全有效的优化处理措施，降低患者在围术期生理和心理的创伤应激水平，从而达到快速康复的作用[1]。作者在实际工作中结合小儿的身心特点及多学科合作快速康复理念，通过积极干预，保证手术安全，顺利度过围术期。本研究主要探讨以多学科合作为基础的快速康复外科护理模式在小儿腹腔镜手术中围术期护理干预效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取自2017 年1 月—2019 年12 月在我院行腹腔镜手术治疗的小儿患者56 例，根据入院时间顺序随机分为对照组与观察组各28 例。对照组男20 例，女8 例，年龄在2 ～11 岁，平均年龄6.53 岁，阑尾炎5 例，腹股沟疝22 例，睾丸鞘膜积液1 例。观察组男20 例，女8 例，年龄在2 ～12 岁，平均年龄5.60 岁。阑尾炎9 例，腹股沟斜疝16 例，隐睾3 例。本研究经院内医学伦理委员会批准，患儿家属已经签署知情同意书。纳入标准：患者为慢性阑尾炎，腹股沟斜疝，临床各项检查指标正常；排除标准：凝血功能障碍，合并先天性心脏病等。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组采用常规护理，包括入院后健康宣教，术前禁食禁饮，术中根据需要补充液体，常规保暖等。

1.2.2 观察组 观察组采取多学科协作诊疗（MDT）快速康复外科（ERAS）护理模式，实施一系列围术期处理的优化护理措施。具体如下：

1.2.2.1 术前护理 ①术前宣教与访视：巡回护士进行术前访视，与患儿及家属广泛交流，告知手术步骤，术中可能出现的不适及围术期护理措施等相关问题，采用卡片、手机、平板等多媒体以图画、照片、动画片的形式详细介绍手术室环境、手术过程注意事项，耐心解答患儿及家属提出的问题，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪等，取得患儿及家长的信任。术前充分、有效的交流沟通有助于患儿及家长积极科学的参与护理，加速患儿快速康复；②缩短术前禁食禁饮时间：术前禁食4h，禁水2h，术前2h 按5ml/kg 给予口服10%的葡萄糖水，可以减少患儿的饥饿感，加速机体代谢，增加肝糖原储备，减少围手术期补液量，减轻传统禁食方案给患儿带来的应激，并不增加麻醉的危险[2]。

1.2.2.2 术中护理 ①体温管理：维持手术间温度23 ～25℃，术中注意监测体温变化，术中需输入的液体及冲洗液需提前用恒温箱加热，手术床使用加温毯或暖风机，维持患儿正常体温，以减少应激反应，促进术后康复；②术中液体管理：在没有评估临床补液需要或低血容量指标的情况下，不能盲目或常规补液。提倡采用心率、无创血压监测和尿量来指导补液。开展多系统、多参数评估补液量是实现目标导向性液体治疗的基础[3]；③成立小儿腔镜专科组，为了加强医护配合默契，小组成员要相对固定，且定期进行专科培训与业务学习。患者术后并发症的发生情况与手术技巧和医护配合程度密切相关，洗手护士要根据患者手术方案预见性的提供手术器械[4]。

1.2.2.3 术后护理 ①做好患儿苏醒期护理：患儿在麻醉清醒后如果出现了哭闹和躁动的情况，很有可能会发生坠床或肆意将气管导管拔出，巡回护士在患儿复苏期间要陪伴在其旁边，密切观察生命体征，备好吸痰，防止呕吐物误吸，防止患儿坠床；②疼痛管理：根据患儿特点制定个性化镇痛方案，结合药物及非药物性镇痛，缝合切口时使用0.5%罗哌卡因全层浸润麻醉手术切口[5]，延缓术后疼痛出现时间。术后疼痛出现时采用做游戏，看动画片等方法分散注意力来缓解疼痛持续时间及疼痛程度；对于吵闹患儿，可给予安抚奶嘴、吸吮少量高糖液体、拥抱、安抚等措施。这些措施能够有效减少阿片类药物的使用及其引起的不良反应，促进患儿早期进食[6]。有研究表明良好的镇痛效果有利于减轻促炎反应、应激反应和胰岛素抵抗，提高肠道运动[7]；③术后早期进食：患儿清醒后可以开始进水（1h 恢复进奶，2h 恢复进食）；④术后早期活动：ERAS 建议术后4 ～6h即可进行床边活动，早期活动有助于减少肺部并发症，增加肌肉强度及组织供氧促进胃肠功能恢复，缩短住院时间[8]。

1.3 观察指标

观察比较两组患儿术中低体温发生率，麻醉复苏时间及住院时间，患儿躁动发生率，患儿家属对护理满意度评分。

1.4 统计学方法

通过统计学软件SPSS21.0 统计分析研究数据，计量资料及计数资料分别用（±s）、（%）表示，采用t检验、χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者术中低体温发生率，患儿躁动发生率比较

观察组中术中低体温发生率，患儿躁动发生率低于对照组，但差异不显著（P＞0.05）。家属满意度高于对照组，但差异不显著（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术中低体温发生率、术后躁动发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者麻醉复苏时间、住院天数的比较

观察组麻醉复苏时间、住院天数显著低于对照组（P＜0.05）见表2。

表2 两组患者麻醉复苏时间、住院天数的比较（±s）

表2 两组患者麻醉复苏时间、住院天数的比较（±s）

组别 例数 麻醉复苏时间（min） 住院天数（d）对照组 28 36.25±9.489 6.61±0.685观察组 28 28.04±7.115 4.96±0.508 t 值 0.001 0.000 P 值 0.003 0.000

3.讨论

小儿腹腔镜手术损伤小、恢复快、不留疤痕等优点是近年来临床对于小儿多种疾病进行治疗中常用的一种方法，通过对患者进行有效的手术，可以促进患者得到较好的恢复，帮助患者改善临床病症。小儿在进行腹腔镜手术的过程中，由于年龄较小，所以更加容易对安全产生影响，从而降低治疗效果[9]。

ERAS 理念是一种贯穿于患者住院全过程的最优化的治疗理念。小儿腹腔镜手术ERAS 的内容主要包括术前健康宣教，缩短禁食禁饮时间，手术切口最小化，控制液体量的输入，防止术中低体温，多模式缓解疼痛，术后早期进食，早期下床活动等。快速康复外科理念的实施是多学科相互配合，并需不断优化手术模式和手术流程方能达到最佳效果。

术前长时间禁食水不但会导致患儿出现饥渴，烦躁不安，哭闹等不良情绪，加重患儿家属的心理负担。长时间禁食水还会在一定程度上导致患儿免疫力下降，增加术后感染的风险，影响术后创伤的恢复。有研究表明，将术前禁水时间缩短到术前2h 降低了术后恶心呕吐、嗜睡等并发症的发生。本研究中通过术前2h 给予患儿口服10%的葡萄糖水，不但减少了患儿术前哭闹，还降低了术后恶心呕吐的情况。在手术结束前10min 使用0.5%罗哌卡因在局部逐层浸润麻醉手术切口，降低了患儿麻醉复苏期的哭闹及躁动的发生。

综上所述，在小儿腔镜手术中实施多学科合作快速康复外科工作模式可以减轻手术应激，减少术后并发症的发生，加快胃肠恢复时间，缩短住院时间。多学科合作快速康复外科工作模式应用小儿腔镜围手术期是安全可行的。