伤椎单侧置钉对侧植骨对不稳定性胸腰椎骨折疗效meta分析

葛文理，肖杰，胡露

（1贵州中医药大学，贵州 贵阳；2贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳；3南昌大学江西医学院，江西 南昌）

0 引言

传统跨伤椎短节段内固定是不稳定性胸腰椎骨折常用的术式选择[1-3]，然而，该术式远期椎体高度丢失、脊柱迟发性后凸畸形及钉棒松动、断裂、相邻节段退变等发生率较高[3-6]。有研究认为传统跨伤椎短节段内固定失效主要原因之一是伤椎内骨质缺损，有学者[7]认为伤椎单侧置钉联合对侧植骨能有效解决这一问题。但有研究者[8]却对此观点有不同意见。因此，目前对于两种术式的有效性及安全性仍缺乏循证医学证明，亦没有相关荟萃分析，故笔者拟用系统评价方法，定量分析比较两种术式疗效，以期为胸腰椎骨折术式选择提供临床依据。

1 文献资料和具体方法

1.1 目标文献检索流程

计算机检索Elsevier Science Direct、PubMed、EBSCO、Web of Science 、CNKI、维普、万方数据库，检索时间从建立数据库到2019年4月25日，检索语言为中文和英文。具体检索如下：

以中国知网为例：检索方法为：#1单侧置钉OR伤椎置钉；#2伤椎OR胸腰椎骨折; #3 植骨; #4:1+2+3联合搜索。

1.2 目标文献纳入和排除的标准

1.2.1 纳入标准

a:RCT。b：骨折类型为不稳定性胸腰椎骨折。c：干预措施：实验组为经伤椎单侧置钉（5钉）联合对侧植骨治疗不稳定性胸腰椎骨折，对照组为传统跨伤椎（4钉）治疗胸腰椎骨折患者。d:两组基线(性别、年龄、骨折类型等)基本不存在统计学差异。e：伤椎双侧椎弓根最少需要有一侧是完整的。

1.2.2 排除标准

a：不是随机对照试验。b：语种为中、英文以外文献。c：符合随机对照试验但实验组与对照组不符合要求。

1.3 干预措施

实验组：骨折椎体单侧置钉+对侧植骨，对照组：跨伤椎短节段固定（4钉）。

1.4 观察指标

I：术后椎管矢径侵占比。II：术后伤椎椎体后凸角（cobb）。III：术后受伤椎体前缘的高度比值。IV：手术后VAS疼痛评分（视觉模拟评分）。

1.5 统计学分析

所需文献纳入后，再进行meta数据分析整理，用revman软件处理所需数据。若结局指标为二分类变量，则效应指标以 OR值表示；若结局指标为连续型变量，则效应指标以 MD值表示。进行异质性分析，当P>0.05，或I2<50%时，采用FEM，P<0.05时，或I2>50%时，采用REM。

2 文献具体检索步骤

2.1 具体步骤

目标数据库输入检索词后初步筛选综合所得121篇RCT，通过严格剔除后，最后入选系统评价所需要的文献9篇。如图1。

2.2 数据荟萃分析结果

2.2.1 术后椎管矢径侵占比

3篇RCT研究提及术后椎管矢径侵占比，荟萃分析合并结果后没有异质性，I2=0%,P=0.41，选择FEM模型，数据整合后[MD=-3.44，95%可信区间(-5.39，-1.49)]，表明骨折椎体单侧置钉对侧植骨组术后椎管矢径侵占比明显优于传统跨伤椎4钉固定组，两种术式间差异有统计学意义(Z=3.45，P ＝0.0006)。

2.2.2 伤椎置钉植骨组和对照组术后伤椎椎体后凸角（cobb）

最终所纳入meta分析的9篇文献里面全部提及术后伤椎椎体后凸角。荟萃分析合并后结果显示存在异质性，I2=87%,P ＜0.00001，存在显著异质性，选择REM，合并后[MD=-1.43，95%置信区间(-2.55，-0.30)]，说明伤椎单侧置钉植骨术后cobb角明显小于传统后路跨伤椎4钉固定，且二者具有明显统计学差异(Z=2.48，P ＝0.06)。

2.2.3 伤椎置钉植骨组和对照组术后疼痛视觉模拟评分（VAS评分）

所纳入meta分析的文献里面有2篇文献提到了术后疼痛视觉模拟评分。荟萃分析合并后结果显示存在很高的异质性，I2=99%,P ＜0.00001，选择REM，数据整合后[MD=-4.85，95%置信区间(-9.65，-0.05)]，表明伤椎单侧置钉植骨术后VAS评分较传统后路跨伤椎4钉法，两组之间的差异并没有统计学意义(Z=1.98，P ＝0.05)。

2.2.4 术后伤椎椎体前缘高度比

所纳入meta分析的文献里面有8篇文献提到了两组术式术后骨折椎体前缘高度的比值。荟萃分析合并后结果显示存在轻度的异质性，I2=62%,P ＝0.010，选择REM，整合后的结果[95%置信区间(0.27，3.10)，MD=1.68]，表明骨折椎体单侧置钉对侧植骨组术后椎体前缘高度比明显优于传统跨伤椎4钉固定组，两种术式间差异有统计学意义(Z=2.33，P＝0.02)。

3 讨论

本次荟萃分析说明伤椎单侧置钉联合对侧植骨组术后椎管矢径侵占比、伤椎椎体前缘高度比、术后cobb角明显优于传统跨伤椎短节段固定组，分析其原因，这可能与伤椎置钉兼植骨优化了钉棒系统的应力分布区，从而提高稳定性有关。

但本次研究结果表明两组手术方式术后疼痛视觉模拟评分差异无统计学意义，并且存在较大的异质性，分析其原因，VAS评分异质性来源一方面可能与受试者对疼痛耐受阈不同及主观表述不清有关；另一方面，对于影像学指标轻，患者症状重等情况，临床也较为常见，可能与局部周围软组织炎性病变有关。

目前临床上对于不稳定性胸腰椎骨折采用伤椎单侧置钉对侧植骨的单项研究报道较多，但未有关于伤椎单侧置钉联合对侧植骨与传统跨伤椎短节段固定两种术式疗效比较的meta分析。故本研究运用荟萃分析方法，通过扩大研究样本量，定量分析两组术式的疗效。经过meta分析表明，单侧置钉对侧植骨组术后整体疗效要优于传统跨伤椎短节段固定组，可能为日后临床对不稳定性胸腰椎骨折治疗术式的选择提供一定的临床参考。