肛肠术后创面修复管理规范专家共识(2019年版)

专家组成员(排名不分前后):陈希琳,史大卓,段宏岩,贾军峰,贾 山,姜国丹,李东冰,李恒爽,李进军,刘仍海,郎 娜0,孟庆成,康春博,齐保聚,秦澎湃,任 毅,谭嗣伟,张淑伶,张树荣,张学伟,张玉茹,赵 燕,朱慧卿,崔宏力0,谢振年*,安晓静*,桑 洁*,苗春红*,王芳丽*

(北京肛肠学会资深专家指导联席会议专家组:1.北京市肛肠医院 病理科,北京,100120;2.中国中医科学院西苑医院 心血管中心,北京,100091;3.北京市肛肠医院 肛肠外科,北京,100120;4.首都医科大学附属北京康复医院 胃肠康复中心,北京,100041;5.首都医科大学附属北京潞河医院 肛肠外科,北京,101149;6.中国中医科学院西苑医院 肛肠科,北京,100091;7.首都医科大学附属北京朝阳医院 普外科,北京,100020;8.首都医科大学附属北京安贞医院 普外科,北京,100029;9.北京中医药大学东方医院 肛肠科,北京,100078;10.中国中医科学院西苑医院 皮肤科,北京,100091;11.航天中心医院 普外科,北京,100049;12.首都医科大学大兴教学医院 肛肠科,北京,102600;13.北京市石景山区中医院 肛肠科,北京,100191;14.首都医科大学附属北京友谊医院 普外科,北京,100050;15.北京市平谷区中医院 肛肠科,北京,101200;16.首都医科大学附属北京同仁医院 肿瘤科,北京,100730;17.北京丰台右安门医院 普外科,北京,100069;18.战略支援部队特色医学中心 普外科,北京,100101;19.北京电力医院 肛肠科,北京,100073;20.清华大学附属垂杨柳医院 普外科,北京,100022;21.中国中医科学院西苑医院 病理科,北京,100091;22.北京众新胃肠肛门病研究所,北京,100069)

预防和控制外科手术部位感染(SSI)是外科领域的医护人员重点关注的问题，也是医院感染监控管理的重心，在污染伤口中尤为重要。肛肠手术伤口属于开放及污染伤口，创面感染的预防、治疗策略和方法尤为重要并尚待规范，也是近几年倡导的肛肠外科无痛病房建设项目中的重要环节之一。2017年开始，北京肛肠学会联合北京众新胃肠肛门病研究所组织协调肛肠、皮肤、中西医结合、康复、病理等领域的研究专家多次研讨肛肠术后创面修复管理，并形成《肛肠术后创面修复管理规范专家共识(2019年版)》，目的在于更好地指导肛肠外科临床医生处理创面，以进一步完善创面修复管理和减轻临床患者疼痛，提高肛肠科临床医生的技术水平。

1 创面修复的生理过程

创面愈合是指发生组织缺失后，局部组织经过再生、修复和重构等一系列活动进行修补的病理生理过程[1]。肛门具有特殊的生理特点及解剖结构，肛肠手术伤口属于开放及污染伤口，加之术后伤口敷料填塞、术后排便牵拉及换药刺激、粪便残留创面等多种不利因素影响，致使患者创面愈合缓慢、迁延、疼痛加重，延长住院时间，影响正常的生活和工作。皮肤组织出现离断或缺损后的愈合和修复过程，可按发生的时间顺序分为3个阶段[2],即炎症期、肉芽生长期、上皮生长期。愈合的各个过程之间不是独立的，而是相互交叉、重叠的，并且有多种细胞、因子、酶的参与，创面的修复过程在机体的调控下呈现出高度的有序性、完整性和网络性。

1.1 炎症期

创伤首日，中性粒细胞便趋化至创伤部位，随后单核/巨噬细胞也游走至创伤部位，清除坏死组织及微生物，临床表现为红肿状态。炎症反应在创面形成后48～72 h达到高峰，此后逐渐消退，创面中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝结，有的凝块表面干燥形成痂皮，起到保护伤口的作用。同时，创伤形成第3天或第4天，成纤维细胞、肌成纤维细胞、平滑肌细胞等招募至创面，参与组织结构重构、伤口收缩等。此外，在创面形成后的2～3 d,伤口周边边缘皮肤及皮下组织开始向伤口移动，使伤口逐渐缩小，此过程大约持续14 d。在此过程中，起关键作用的细胞是新生的肌成纤维细胞，其具有牵拉作用。

在此期，肛肠术后创面的伤口炎性渗出物、脓性或者血性分泌物较多，伤口红肿、疼痛明显。

1.2 肉芽组织生长期

大约在第3天，创面底部及边缘开始长出肉芽组织。显微镜下可观察到肉芽组织中首先出现成纤维细胞和红细胞，形成临时基质，进而毛细血管开始生长。毛细血管以每日延长0.1～0.6 mm的速度增长。纤维母细胞则在第5～6天开始产生胶原纤维。

在此期，肛肠术后创面的伤口炎性渗出物、脓性或者血性分泌物逐渐减少，肉芽组织开始生长。

1.3 上皮生长期

此过程在创面形成后24 h内，创缘的表皮基底细胞开始增生并向创面中心移行，形成单层上皮，覆盖于肉芽组织表面。当基底细胞相遇后，便停止迁移，开始增生分化为鳞状上皮细胞。同时，随着胶原纤维增多，肉芽组织趋于成熟，形成瘢痕。由于局部张力的作用，瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。此阶段需注意病理性瘢痕，如瘢痕疙瘩的形成[3-4]。

在此期，肛肠术后创面的伤口瘢痕开始形成，部分患者常感到伤口肿胀感及坠胀感明显，部分患者时有牵扯痛及刺痛感觉。

2 肛肠术后分期换药原则

根据创面愈合的生理过程，肛肠术后换药可分3期进行[5-7]。

2.1 炎症期

此期伤口以炎性渗出为主，换药原则是清洁伤口，以清水冲洗创面，及时清除伤口内残留粪便、炎性渗出物及分泌物，减少细菌的繁殖和分泌物的刺激。原则上，西药以局部抗炎药膏为主，中药以清热解毒的药膏、制剂为主。

2.2 肉芽组织生长期

此期伤口分泌物明显减少，以肉芽组织增生为主。换药原则是以清水冲洗创面，给予创面一个适合生长的湿润环境，西药以物理抗菌敷料、泡沫敷料和低黏性敷料为主，中药以具有祛腐生肌作用的药物为主。

2.3 上皮生长期

换药原则的前提仍是清水冲洗创面，尽量减少对创面的额外刺激，西药以促进愈合的敷料为主，可用水胶体与低黏性敷料，中药以活血化瘀药物为主。

3 中西医对于创面管理的推荐意见

3.1 中医对于肛肠术后创面管理的推荐意见

肛肠术后配合中医药治疗，能减轻术后并发症，加速伤口愈合，明显缩短疗程，相对于西医治疗有着较大的优势[8]。中医外科一般对各类创面使用收敛、止血、生肌的中药进行内服和外用，以促进创面愈合。而中医治疗肛门术后创面尤其是以外治法治疗，往往能达到“药达病所，投之可致”的效果，通过中草药的外敷、坐浴、熨法、冲洗等达到清热解毒、祛腐化瘀生肌、活血养血止痛的作用。根据创面愈合的不同阶段采用不同的中草药配方，以求达到最佳的治疗效果。

3.1.1 炎症期推荐意见以清热祛湿、解毒消肿为主:在炎性期，肛肠术后的创面由于伤口感染、炎性渗出物、粪便的污染，属中医的热毒证，常表现为伤口脓性分泌物及渗出液较多，味臭难闻，红肿热痛明显，此时选用以清热解毒为主的中药方剂，可有效减轻炎症反应，提高生长因子表达水平，促进创面愈合[9]。① 魄门解毒汤(推荐外敷、坐浴方1):苦参60 g,连翘30 g,大黄10 g,荆芥10 g,双花20 g,苍术30 g,槐米30 g,红藤20 g;② 祛毒二黄汤(推荐外敷、坐浴方2):生侧柏20 g,芒硝20 g,五倍子20 g,马齿苋20 g,黄连20 g,黄柏20 g。

3.1.2 创面肉芽生长期推荐用药以祛腐生肌为主:祛腐生肌是中医治疗创面的经典理论，在临床应用中具有重要的指导意义。通过对去腐生肌理论的深入研究和不断的临床实践发现，去腐生肌已作为一种理念深入存在创面治疗中。遵循“去腐生肌”理念能够更准确地把握创面愈合规律，在创面肉芽生长期使用去腐生肌方剂外敷能够有效促进创面愈合[10]。魄门解毒汤加减(推荐外敷、坐浴方):苦参60 g,赤芍30 g,荆芥10 g,双花20 g,白芷20 g,三七10 g。

3.1.3 上皮生长期推荐用药以活血化瘀为主:肛肠术后创面常表现为气滞血瘀，瘀血阻滞经络，气血运行不畅，加之新血未能及时产生，创面缺乏气血滋养，肉芽组织不能迅速生长，此时使用以活血化瘀为主的中药方剂外用或口服，遵从了中医化瘀利于生肌的理念，往往能取得较好的临床疗效，现代药理研究[11-13]也表明，以活血化瘀为主的中药方剂可有效改善局部微循环，降低创面血管阻力，抑制血小板聚集，提高局部血流量，促进血管和细胞增生和生长，同时具有抗炎、镇痛作用，进而达到促进伤口愈合的目的。常见及常用的中药有丹参、血竭、大黄、姜黄、白芨、白蔹、珍珠粉、麝香、紫草、川芎等。

3.2 西医对于创面管理的推荐意见

根据肛肠术后创面愈合的生理过程及分期换药原则，西医治疗推荐以下治疗意见[14-18]:① 清洁创面;② 充分清创;③ 控制感染，使用全身或局部抗菌药物;④ 创造适于伤口生长的湿性环境，如使用局部物理湿性敷料;⑤ 使用全身或局部镇痛药物;⑥ 营养支持等。

4 版本与更新

本共识在2019年完成和发布，称为《肛肠术后创面修复管理规范专家共识(2019年版)》。随着临床多中心大数据的持续累积与更新，今后还会定期对“专家共识”进行讨论、修订和更新。

(本共识牵头单位:北京肛肠学会资深专家指导联席会议，北京众新胃肠肛门病研究所)