新型冠状病毒肺炎疫情期间儿童支气管哮喘诊疗和防护专家建议

上海市医学会儿科专科分会呼吸学组

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，是指由新型冠状病毒(2019-nCoV)感染导致的肺炎。COVID-19已成为当前严重的公共卫生问题，威胁着人民的健康与生命。目前，COVID-19被列为乙类传染病，并按照甲类传染病进行管理。2019-nCoV主要通过呼吸道飞沫和接触等方式在人群间传播。现有的流行病学资料[1-2]显示，人群对2019-nCoV普遍易感，儿童也是2019-nCoV易感人群之一。

儿童支气管哮喘(简称哮喘)是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病。近年来，中国儿童哮喘的患病率呈逐年上升趋势，临床总体控制水平不甚理想[3]。长期规范使用具有抗炎性反应作用的控制类药物，在儿童哮喘的治疗和长期管理中起着至关重要的作用，并直接影响患儿的疾病转归[4]。为了控制COVID-19疫情蔓延，部分城市和社区实施封闭式管理，加之各级医疗机构内相关医疗资源被大量投入疫情抗击，造成哮喘患儿门诊随访和管理不可避免地受到影响。

为了平衡好疫情控制和儿童哮喘诊疗与随访的关系，基于循证医学证据和专家经验，本文分别从儿童哮喘的门诊管理、互联网管理、居家管理和分级防控建议等着手，通过进一步规范和细化儿童哮喘的诊疗和防护方案，以保障哮喘患儿平稳、安全地渡过这一特殊时期，并为后续相关治疗方案的拟订提供理论基础。

1 COVID-19疫情期间儿童哮喘门诊管理

儿童哮喘标准化门诊包括功能区域的设置和诊疗设备的配备。功能区域包括候诊区和诊室、肺功能室、雾化治疗中心和免疫治疗室等。在疫情期间，儿童哮喘门诊区域是个特殊的诊疗场所；儿童哮喘门诊的医师在服务和诊疗哮喘患儿的同时，必须及时辨别、有效排查2019-nCoV感染的疑似病例，避免患儿在院内就诊过程中发生病原体的交叉感染，造成疾病的传播。

1.1 儿童哮喘门诊的一级预检筛查分诊 在各级医院设立院级预检分诊台，对就诊患儿进行预检分诊，称为一级预检筛查分诊。行预检分诊的医务人员主要职责[5]：① 指导就诊患儿及其家属正确佩戴口罩。② 测量就诊人员体温。③ 询问患儿症状及其有无流行病学史，填写流行病学史调查表并签署相关承诺书。④ 引导有发热和流行病学史的2019-nCoV感染疑似病例至发热或隔离门诊就诊。

1.2 流行病学史询问和疑似病例引导 流行病学史是早期识别和诊断2019-nCoV感染儿童病例的重要依据。疫情期间，在一级预检筛查分诊时，医务人员需要询问的流行病学史内容包括[6]：① 就诊14 d内，是否曾在境内有病例报告的社区或境外疫情严重的国家和地区旅行或居住。② 就诊14 d内，是否有2019-nCoV感染者接触史。③ 就诊14 d内，是否曾接触过来自疫区的伴有发热和(或)呼吸道症状的患者。④ 聚集性疫情接触史，就诊14 d内，患儿或其直系亲属所在家庭、办公室、学校、班级等场所是否出现2例及以上伴有发热和(或)呼吸道症状的病例。医务人员须将就诊哮喘患儿的流行病学史内容详细地记录在其纸质或电子病历中。对有可疑流行病学史的就诊患儿，须警惕存在无症状的2019-nCoV感染；因此，即使患儿通过了预检分诊，医师仍应在接诊过程中进行全面防护，并根据规定将其引导至发热或隔离门诊就诊。

1.3 哮喘门诊诊室的消毒[7]做好诊室和检查室的清洁和消毒管理：① 日常消毒，每日4次，哮喘门诊诊室内尽量选择一次性诊疗用品，环境和物体表面可选择含氯消毒溶液等行擦拭、喷洒或浸泡消毒。接诊的医护人员建议选择免洗消毒液擦拭手和其他身体接触部位。室内空气消毒可选择过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等溶液行喷雾消毒；同时，保持室内空气流通，每日通风 2或3 次，每次不少于 30 min。② 随时消毒，接诊疑似儿童病例后，应立即消毒诊室。在无人条件下可选择过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等溶液，采用超低容量喷雾法进行消毒；还可用紫外线照射对空气进行消毒，用紫外线照射消毒时，可适当延长照射时间至1 h以上。③ 终末消毒，在每日门诊工作结束后实施。按照《医院空气净化管理规范》加强诊疗场所的通风，并严格执行《医疗机构消毒技术规范》相关内容，做好诊疗场所(包括空气、物体表面、地面等)、医疗器械、患儿所用物品等的清洁消毒[8]。

1.4 哮喘门诊医护人员的防护 医护人员采取的防护措施包括穿戴工作服，佩戴医用外科口罩、医用一次性帽子和(或)医用手套。门诊应备有医用防护口罩，如N95口罩。建议诊室配备专用工作服和听诊器，使用后立即消毒，不要带离诊室，避免发生交叉感染。

1.5 肺功能检查 在COVID-19疫情防控期间，接受肺功能检查的患儿需进行多次用力呼气动作，且常伴有咳嗽和咳痰，产生大量飞沫和(或)气溶胶，污染检测仪器和室内空气，造成潜在的接触传播和飞沫传播，从而增加患者之间和医患之间交叉感染的风险[9]。故对于确诊或疑似的儿童病例，如非临床急症，建议暂缓检查，待感染病情控制后进行；对于普通哮喘患儿，在重点防控疫情传播的阶段，建议其暂缓进行肺功能检查，可待疫情控制后进行。同时，应严格把握肺功能检查的适应证，由临床专科医师与行肺功能检查的专科医师共同协商，确认患儿行肺功能检查的紧迫性和必要性[10]；如必须进行，需注意做好医务人员的防护和操作现场的消毒，不得在无防护状态下进行肺功能检查。

1.6 雾化吸入治疗 雾化吸入会在有限的医院空间内产生一定量的气溶胶，可能会污染室内空气，从而增加COVID-19疫情防控期间患者之间和医患之间交叉感染的风险。疫情期间，哮喘急性发作的患儿在医院进行雾化吸入治疗时，应首选压力定量吸入装置结合储雾罐[11]；如患病的婴幼儿无法配合压力定量气雾剂(pMDI)，需要进行雾化吸入治疗时，尽可能采取家庭式雾化吸入治疗。对于确需在医院进行雾化吸入治疗的确诊或疑似儿童病例，医院应设置发热门诊隔离留观室，对患儿施行单间隔离的雾化吸入治疗。对于普通患儿，应采用中心供气方式，且呼吸管路、雾化面罩等装置应实行专人专用，在同诊室接受治疗的患儿间必须保持适当的距离，应尽量保证患儿在单独空间接受雾化吸入治疗。同时，注意加强雾化治疗区域的通风，做好医务人员的防护和诊室的消毒。

1.7 免疫治疗和生物制剂使用 需要在医院进行的免疫治疗和使用生物制剂[包括变应原免疫治疗和抗免疫球蛋白E(IgE)单克隆抗体(简称单抗)治疗]的患儿，应针对IgE介导的过敏性疾病，通过免疫治疗使患儿到达免疫耐受或降低免疫反应。

1.7.1 皮下注射特异性免疫治疗 临床常使用皮下注射特异性免疫治疗方案，治疗儿童哮喘和鼻炎等疾病。若患儿出现急性感染、发热等情况，应暂停注射治疗，待症状缓解后再继续治疗。如因疫情原因，造成患儿暂不能去医院接受注射治疗时，则建议[12]：①在剂量累加阶段，中断时间≤2周的患儿，后续治疗剂量不变，若中断时间为3～4周，后续治疗剂量应减少50%，中断时间>4周的患儿，后续应重新开始疗程。②在剂量维持阶段，中断时间<8周的患儿，后续治疗剂量不变，中断时间为8～16周的患儿，后续治疗剂量减少25%～90%，中断时间>16周的患儿，应重新开始疗程。

1.7.2 单抗的使用 使用奥马珠单抗，且年龄≥6岁的哮喘患儿[13]，在疫情非高峰阶段，可按规定时间至医院接受注射治疗；在疫情严重地区或疫情高峰阶段，建议酌情推迟接受奥马珠单抗的注射时间。无法至医院进行连续治疗的患儿，医师应根据其情况判断是否需加用其他哮喘控制药物；若患儿症状有所加重，必要时可嘱其短期内口服醋酸泼尼松。再次对患儿施行注射治疗时，医师应以首次用药前测得的血清IgE水平为依据[14-15]确定给药剂量。

1.8 儿童哮喘诊疗策略 在COVID-19疫情防控期间，因随访和外出就诊不便利，启动患儿的哮喘控制治疗后，只要其临床症状稳定，一般不推荐调整诊疗方案；尤其不推荐在此期间降级治疗或停药，应尽量维持当前的药物剂量。若患儿出现症状不稳定或严重药物不良反应，建议其在医师的指导下调整药物和治疗方案。

2 COVID-19疫情期间儿童哮喘互联网管理

在COVID-19疫情防控期间，应发挥互联网优势，延伸医院哮喘门诊服务，加强哮喘患儿的线上管理，提高管理效率，增强患儿依从性。在疫情期间，儿童哮喘线上管理是常规哮喘门诊的有效补充。

2.1 轻问诊和线上处方 哮喘是儿童时期常见的慢性疾病，需要长期维持治疗。线上问诊，能满足轻症患者的简单咨询需求。医院可以上线各类“在线轻问诊”产品，方便患儿家长实现远程“求医问药”，这些产品也可以应用在辅助慢性病的临床随访中。部分医院将已经完成建设的患者随访和管理平台应用于此次疫情中，在疾病随访方面发挥重大作用。如，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科的儿童哮喘管理微信平台鼓励患儿家属在线填写相关量表，主治医师可在后台随时了解患儿哮喘控制情况。同时，该管理平台还具有哮喘急性发作预警功能，患儿家属可向医院后台发送预警信息，医师可随时通过微信或电话进行相关指导并随访，直至问题解决。

在疫情期间，哮喘患儿家长普遍在诉求“维持用药”具体方案的同时，又希望“尽量少出门”。对于这部分症状长期控制的哮喘患儿，国家卫生健康委员会要求在确保医疗安全的情况下，可适当延长处方时间，减少患儿及其家属的就诊次数。同时，充分发挥互联网远程医疗优势，具备互联网诊疗服务方式的定点医疗机构，应为常见病和慢性病患者提供“互联网+”式医疗服务以便复诊，并纳入医保支付范围。上海首家儿童互联网医院已经正式挂牌，可满足3个月复诊、足不出户的诊疗需求。重庆医科大学附属儿童医院建立了互联网医院，通过“诊后复诊”在线处方，并利用中国邮政快递系统将药物快递到家，实现诊疗的线上服务。以上均是在疫情之下的有益尝试，此次疫情也从侧面推动了国家医疗卫生服务和运营模式的变革。

2.2 做好健康科普工作 利用互联网进行疾病诊疗和医患沟通的过程，也是对患儿家属实施有效科普宣教的过程。在防控COVID-19疫情期间，科普宣教对于普及疾病防控尤为重要。儿科医师有责任加强科普宣教，指导患儿家属做好疫情防控；如，儿童口罩的佩戴方法、手卫生的实施等。同时，医师也应悉心解答患儿家属的疑惑，缓解患儿及其家属的心理恐惧，帮助他们树立科学防控、战胜疫情的信心。

3 儿童哮喘的居家管理

在防控COVID-19疫情期间，减少出门、切断传播途径、保护易感人群，是避免儿童感染的有效防护措施。针对哮喘患儿的家庭维持治疗，需强调“长期、持续、规范、个体化”的原则，其中，患儿及其家属的自我监测、病情出现变化时的预干预机制、疾病急性期的干预措施等的合理实施显得尤为重要[16-18]。医务人员应通过图文和视听课程，向哮喘患儿家属传授上述干预措施。如有需要，医师可通过网络进行精准指导。

3.1 加强居家的自我评估和监测

3.1.1 峰流速仪 峰流速仪可以作为哮喘患儿居家监测病情的有效手段，儿童呼气峰流速检测指用力呼气时的最高流量，能较好地反映气道的通畅性。该检查操作简单，易配合，且不受环境影响，可反复进行。其检查结果与FEV1有很好的相关性[19]，有利于医师根据结果实施正确的治疗对策。该仪器适用于≥4岁的哮喘患儿，每日定时检测呼气峰流速并绘制成图表，从而掌握哮喘发作规律，并根据峰流速变化调整用药，减少哮喘急性发作次数，减轻发作程度。

3.1.2 儿童哮喘控制问卷 儿童哮喘控制问卷包括儿童呼吸和哮喘控制测试(the test for respiratory and asthma control in kids, TRACK)、儿童哮喘控制测试(C-ACT)和哮喘控制测试(ACT)评分，分别适用于≤5岁患儿的看护者、4～11岁患儿和≥12岁患儿。通过自测哮喘控制测试问卷，可以了解疾病控制的水平。

3.1.3 哮喘行动计划(asthma action plan，AAP)AAP是指导患者及其家属或看护者根据临床患者症状和峰流速值进行哮喘自我管理的工具，是哮喘教育的重要内容[20]。在COVID-19疫情期间，为确保哮喘患儿居家治疗的有效性，以及保证对疾病进展的安全性评估可起到有效作用，AAP应用3个区带描述哮喘控制情况，采用类似交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，清晰地描述症状的严重程度。绿色区表示哮喘控制良好，黄色区表示患儿出现哮喘加重的先兆症状，红色区表示患儿出现严重的哮喘发作。红、黄、绿3个区带均列出了缓解用药的剂型和剂量，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的治疗措施。

3.2 儿童哮喘预干预治疗 对于任何年龄段的哮喘患儿，糖皮质激素吸入治疗均是治疗方案选择的基石。在居家治疗中，患儿家属根据患儿病情变化及时调整吸入药物的剂量，并且灵活应用，可有效控制病情进展。在使用雾化吸入治疗作为维持治疗方案时，若患儿出现喘息的先兆症状(如明显咳嗽)，家属可在家中提前调整药物使用剂量，而不必等到患儿哮喘发作时再调整。采用大剂量糖皮质激素(布地奈德混悬液每次1 mg，2次/d，连用7 d)雾化吸入治疗，即可达到较好的疗效[4]。

3.3 儿童哮喘急性期治疗 哮喘患儿若出现喘息发作和呼吸困难等症状，家属必须尽快缓解其气流受限的症状。应首先使患儿吸入速效β2受体激动剂，同时可使用吸入型糖皮质激素缓解气道炎性反应，早期应用大剂量吸入型糖皮质激素不仅有助于哮喘急性发作的缓解，同时有助于防止疾病进行性加重[16]。可选择以雾化吸入的给药方式：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林(体重≤20 kg，2.5 mg/次；体重>20 kg，5 mg/次)，第1小时，每20 min 1次；同时，可联合吸入布地奈德混悬液1 mg/次，后续根据治疗反应逐渐延长给药的间隔时间，每1～4 h重复给药。

短效抗胆碱能药物可以增加支气管舒张效应；对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿，以及夜间易发哮喘和多痰的患儿，应尽早使用该药物。药物剂量：患儿体重≤20 kg，异丙托溴铵250 μg/次；体重>20 kg，异丙托溴铵500 μg/次。也可使用沙丁胺醇pMDI经储雾罐吸药。每次采取单一药物剂型喷药(<6岁，3～6喷/次；≥6岁，4～10喷/次)，用药间隔时间同雾化吸入治疗。≥6岁哮喘患儿可考虑将吸入型糖皮质激素+长效β2受体激动剂(如福莫特罗)作为缓解药物。待喘息缓解后，再根据病情逐渐减少用药剂量，直至恢复到原先维持剂量。若治疗效果欠佳，需及时至医院就诊。

3.4 儿童哮喘临床缓解期治疗 对待进入缓解期的哮喘患儿，应强调基于症状控制的哮喘管理模式[16]，避免触发因素，防止症状加重和预防复发，积极拮抗炎性反应，降低气道高反应性，防止气道重塑，尽量维持目前的药物使用剂量。

3.5 儿童哮喘共存疾病的管理 哮喘患儿会同时合并鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胃食管反流和肥胖等疾病，这些共存疾病也会对患儿哮喘的控制产生影响[16]。COVID-19疫情期间，特别是居家隔离阶段，需要关注这些共存疾病的治疗和管理，做好相关疾病的管理和预防。有营养干预或运动处方者，需要认真执行，不要擅自变更；有鼻腔护理需求者，坚持以0.9%氯化钠溶液或2%高渗氯化钠溶液进行鼻腔冲洗，有助于改善鼻部症状；有相关药物治疗者，需要根据临床控制和药物使用注意事项，遵照医嘱规范治疗。严重鼻塞时可选口服和(或)鼻用减充血剂，但连续使用不应超过7 d；打喷嚏、鼻痒、流鼻涕时可选口服和(或)鼻用抗组胺类药物，症状控制后应阶梯式减药；针对由鼻炎引起的各种鼻部症状，可选鼻用糖皮质激素药物，但起效稍慢[21-22]。

4 COVID-19疫情期间儿童哮喘分级防控建议

《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议(试行第一版)》[2]，将COVID-19疫情期间的儿童流行病学史分成3个等级：① 高危，发病前14 d内，曾经密切接触过2019-nCoV感染的疑似或确诊病例。② 中危，为居住地或社区有2019-nCoV感染的聚集性发病。③ 低危，为居住社区无聚集性发病和该社区为疫源地之外的一般流行区。针对不同等级流行病学史的哮喘患儿，应根据其哮喘诱发因素的特点，制订不同的居家(隔离)防护方案[23]。

4.1 低危地区的一般防护建议 ① 自我防护，正确佩戴口罩，加强手卫生和个人卫生护理。② 居家环境的防护，减少对空气吸入性过敏源的暴露，注意消毒剂使用引发的气道高反应，室内多换气、通风。③ 合理饮食、起居护理，摄入充足、均衡的营养物质，适当饮水，保证充足的睡眠和适当的室内运动。

4.2 中、高危地区的防护建议 ① 一般防护同低危地区要求。② 居家隔离或者医学观察期间避免与监护人长时间近距离接触，每隔8 h测量体温，严密观察呼吸道、消化道症状。③ 密切关注患儿的心理健康(特别是学龄期儿童)，若出现情绪不稳定、激惹、焦虑、躁狂、抑郁等不良情绪，需及时进行心理疏导。

执笔者及其单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科(张磊、殷勇、张静)；上海交通大学附属上海市儿童医院(泸定路院区)呼吸科(陆权)；上海交通大学附属第一人民医院儿科(洪建国)；复旦大学附属儿科医院呼吸科(张晓波)

专家组成员及其单位(排名不分先后)：上海交通大学附属上海市儿童医院(泸定路院区)呼吸科(董晓艳)；上海交通大学附属第一人民医院儿科(周小建)；复旦大学附属儿科医院呼吸科(王立波)；上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科(张建华)；上海交通大学附属上海市儿童医院(北京西路院区)呼吸科(陆敏)；上海交通大学医学院附属瑞金医院儿科(邵洁)；上海交通大学医学院附属仁济医院南院儿科(卢燕鸣)；上海市奉贤区中心医院儿科(俞君)；上海市第十人民医院儿科(谷丽)