卓越胸外科医师的培养之路

王兴安 靳凯淇 姜格宁

每年的毕业季后，都有一批有志青年加入胸外科医师的队伍。胸外科专科医师的培养，不仅关乎青年医师的个人前途，也深刻影响着整个学科的发展[1-2]。专科医师培养面临的最大挑战为如何与时俱进。回顾近年来的社会发展历程，社会各界对医师这个职业的评价标准发生了巨大变化。当患者掌握越来越多的医疗信息，其对医师之间业务水平的比较已跨越地域范围，对医疗结果的期待往往参照国际最高水准。在医院里，能够处理一般医疗事务的临床医师颇为常见，而有能力兼顾临床与科研的医师将成为引领学科发展的“外科医师-科学家(surgeon-scientist)”。本文结合近年来的相关文献和同济大学附属上海市肺科医院(简称肺科医院)胸外科的一些实践经验，探讨当前胸外科医师的培养之路。

1 胸外科临床医师的成长历程

熟练的手术技术和精准的判断能力是一名胸外科临床医师最基本的专业素养。从医学生到规范化培训(简称规培)医师的学习时期是这两项能力培养的起始阶段。初入临床的规培医师往往被疑难病症和复杂手术带来的挑战所吸引，或跃跃欲试，或充满奇思妙想，但这一阶段的学习重点应该是常见病的规范化处理流程和基础的手术操作。基本的临床思维和手术方式已历经千锤百炼而成为定式，其对应的手术操作能力应当成为胸外科临床医师条件反射式的肌肉记忆。为了打好基础，规培医师应选择规范带教的医院。除了上级医师的言传身教，规培医师专业知识的来源还包括最新版的胸外科专著、国内外专业学(协)会发布的诊疗指南，以及针对某个专题的最新文献综述或临床研究。规培医师需要在具体的临床实践中反复印证和思辨，将抽象的书面知识转化为临床诊疗能力，从常见病入手，逐渐熟悉疑难、复杂疾病的管理，完成临床诊疗思维的构建与更新。新一代胸外科医师不仅需要掌握传统的手术方式，也要紧跟技术更迭的脚步[2-3]。新技术往往以新设备、新器械为先导，可提高手术精准度和减少手术创伤，但也增加了手术技术范围和难度。例如，20年前多切口(3或4孔)胸腔镜技术应用于临床，10年前单孔胸腔镜技术应用于临床，近年来兴起了机器人辅助手术技术，但胸外科医师仍须熟练掌握传统的肺叶切除术，以备在紧急情况下进行中转开胸手术。现今的胸外科医师可通过观摩现场手术、观看影像资料、参加视频会议等途径学习最新的手术技能。担任主治医师时期是胸外科临床医师专业知识全面积累、手术技能全面成熟的阶段。临床工作囊括多方协作，需要胸外科主治医师合理安排诊疗流程，妥善协调各级医师、护士、其他相关学科人员的工作，积极与患者及其家属沟通。这些临床工作整合后进一步扩大了胸外科主治医师的知识面并提高了其技能水平，使其最终可以独当一面。主治医师承担的带教工作是保障医疗团队协作任务完成的重要环节，也是传承医学科学的职责体现，更是对主治医师知识体系的检验过程。带教工作应尽可能规范化、条理化和透明化；带教老师应了解学员的疑问和困难之处，帮助其解决问题。

良好的人际沟通和协作能力是临床医师的必备素养。信息时代的临床医师与患者沟通时面临的压力更大，片面或错误的信息可能会误导患者及其家属。除传统途径(如编著、出版科普书籍)以外，网络也是一个传播科普知识的平台。网络互动可以使临床医师了解患者所思所虑，在现实中更好地协调医患关系。信息技术为医疗团队内部和外部之间的协作提供了便利，但同时也要求医师能安全、有效地利用这些资源[1]。

2 外科医师-科学家的培养要点

临床与科研能力兼备的外科医师，是引领学科发展的人才[1-2,4]。19世纪初的德国是全球医学界的圣地，而William Halsted在约翰斯·霍普金斯大学创立了美国外科住院医师培训制度，以培育精英，提升外科的科学水准为目标[4-5]。同时，Halsted教导住院医师：“需开展以病理学、解剖学等为基础的科学研究并结合动物实验，才有可能成为杰出的外科医师”。这一举措不仅培育了一批批优秀的外科医师，也导致了外科学的发展创新中心从欧洲向北美洲转移，之后更发展成为全球众多国家普遍采用的医师培养模式。外科医师在诊疗过程中形成的对外科疾病的独特感知和对相关学科的特殊视角，使其具备将其他学科的优势变为解决本领域问题的“他山之石”的能力[6]。身兼科研任务的外科前辈们不仅创造和改良了现今常用的手术方式，而且开辟了如肿瘤外科学、移植免疫外科学等诸多新的医学领域。至今，荣膺诺贝尔生理学与医学奖的外科医师已达9位[7]。

然而，目前医学人才的成长正面临空前压力，即使在外科住院医师培训制度的发源地美国，其也被称为“濒危物种”[7]。在临床上，美国的青年外科医师同样需面对不断提高的患者期望值和日新月异的学科发展。在科研上，其在与基础科学家、内科医师对申请科研经费的竞争中处于劣势[8]。在“成本-收益”上，其实际收入水平较低，并且需要在科研上耗费更多的时间，却未必能得到回报。国内医学教育体系与美国的差异较大，外科医师-科学家培养计划也需做出相应调整。

首先，应该重点考察外科医师-科学家的培养人选在其研究生阶段的科研经历。在美国，没有医学博士学位(MD)和科学博士学位(PhD)双学位的外科医师，也可在2～3年的实验室专职工作中获得科研专业培训[4-5,9]。在国内，大城市的外科医师大多有5～6年的研究生经历，而毕业后却无法获得全职科研工作的机会。Merani等[10]回顾性分析了加拿大多伦多大学和阿尔伯塔大学1998-2012年间323位完成普通外科住院医师培训的外科医师资料，在其发表研究成果的数量和影响力上，有PhD的医师显著优于仅有临床或硕士阶段培训经历的医师。近年来，肺科医院派遣研究生去往多伦多大学、圣路易斯华盛顿大学、匹兹堡大学等学校接受科研系统培训，亲历从提出假说、开展实验、撰写论文到回复匿名审稿人提问等全过程。

其次，建设有利于外科医师-科学家成长的科研平台。科研与临床工作相辅相成，优势互补。离体肺灌注(exvivolung perfusion，EVLP)技术于2000年由瑞典隆德大学Steen等首创，原本用于心脏死亡肺供者的肺功能体外评估，加拿大多伦多总医院的肺移植中心拓展了其治疗用途，使一些原本不合格的供肺在功能改善之后可用于肺移植。2008年之后，多伦多EVLP技术逐渐在科研和临床上成为主流，这是利用科室自身优势开辟新科研领域的成功案例[11]。圣路易斯华盛顿大学医学中心的胸外科也是北美洲著名的肺移植中心之一，凭借其首创的小鼠肺移植模型和丰富的临床病例资料，在肺移植免疫耐受与排斥等研究领域取得了国际主导地位。肺科医院胸外科作为国家临床重点专科，以及欧洲心胸外科学会(EACTS)、欧洲胸外科医师协会(ESTS)和日本胸外科学会(JATS)联合推荐的国际胸腔镜手术培训基地，每年开展逾万例肺癌手术，在肺癌的临床和基础研究方面都具备一定的优势。同时，科室也积极发展亚学科，推进肺移植、气管外科、纵隔和胸壁重建等领域的研究。科室倡导年轻医师在住院医师前期阶段积极参与科研工作，锻炼科学思维，开展实验研究，学习撰写科研论文与项目基金申请书。近年来，肺科医院胸外科在中国医院科技影响力排行榜上持续名列前茅，为年轻医师提供优质的发展平台。

第三，为外科医师-科学家的成长提供制度保障。在美国，科研工作最大的压力是经费来源。全职的科学家要获得足够的经费维持实验室运作并非易事。因此，基金评审的政策会对外科医师-科学家有所倾斜，设立一些偏临床的资助项目；一些科室也会给予外科医师-科学家一定的补贴。国内的医师获得科研经费相对容易，但人工费用支出的占比相当低，且科研经费总额偏低，如要展开较为复杂的研究常显得捉襟见肘。中国的外科医师-科学家面临的最大难题是时间，满负荷临床工作之余，可用于科研的时间所剩无几。肺科医院的一项针对全国1 566位胸外科医师的调查问卷结果显示，73.1%的医师认为每周手术2或3 d最适合自身成长，并能平衡临床、科研和个人生活。这个结果符合美国外科医师-科学家的标准工作时间配置。以制度的形式确保足够的科研时间，应该是业界优先考虑的举措之一。导师制(mentorship)也是美国的科研体系中值得借鉴的制度，年轻医师接受高年资外科医师-科学家的指导，同时在科研上保持相对独立性。当然，科室领导团队还要充分了解年轻医师关注的其他问题，比如收入等。在更高的层面，学界领袖、行业协会等也应做出相应的努力，营造一个有利于外科医师-科学家的成长的大环境。

总之，卓越胸外科医师的培养之路充满了成长的艰辛和成功的喜悦。成功既可以是成为一名优秀的胸外科临床医师，以渊博的学识和精湛的技术治愈患者、培育后起之秀，也可以是成为一名外科医师-科学家，取得重要的学术成果，为学科发展添砖加瓦。如果两者兼顾，再做到事业、生活双丰收，即为圆满的人生。