新冠肺炎并肝炎患者顽固性核酸阳性中医辨治体会＊

丁兆辉，曾德传，万丽玲，张元兵，容 超，柯 颖，刘良徛＊＊

（1. 江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2. 江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004）

2019 年底至今，我国及多个国家相继出现了新型冠状病毒肺炎病例。该病具有人群普遍易感的特点，呼吸道飞沫和密切接触传播是本病的主要传播途径[1]。江西中医药大学附属医院抚生院区作为新型冠状病毒肺炎医疗救治省级中西医结合定点医院，切实发挥中医优势，积累了较好的临床经验。笔者在临床诊治过程中发现，新冠肺炎并肝炎患者经积极治疗后，症状基本消失，仍具有顽固性核酸检测阳性的特点。笔者认为“从气郁论治”在新冠肺炎并肝炎的辨治中应引起重视，并影响本病的预后，现分享2 则验案，以飨同道。

1 病案1

病例资料：陈某某，男，43 岁，主诉：发热、咳嗽1周。患者曾有新型冠状病毒肺炎疑似病人接触史，2020 年2 月7 日无明显诱因出现发热、咳嗽、乏力，其余无明显不适，后于鄱阳县人民医院住院治疗，咽拭子2019-nCoV 病毒核酸检测阳性，肺部CT 示：双肺感染性病灶。诊断为“新型冠状病毒肺炎”，经莫西沙星，奥司他韦及利巴韦林等对症治疗后未有明显改善，为求进一步中西医结合诊治，2020 年2 月14 日转入我院。

刻下（2020 年2 月14 日）：发热，低热为主，稍有畏寒，测得体温37.2℃，咳嗽间作，咽痒则咳，晨起咳嗽明显，干咳无痰，头晕头痛，乏力不适，腹泻，日3次，大便偏少，口干不苦，喜温饮，纳差，夜寐安，小便偏黄，舌质红，苔白腻微黄，脉弦细。既往史有饮酒史20余年，每日约半斤至1斤白酒。

辅助检查，血气分析系列：酸碱度7.490，二氧化碳分压37.8 mmHg，氧分压84 mmHg，氧饱和度97%；血常规：白细胞5.72*109·L-1，单核细胞计数0.89*109·L-1，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比25.7%，C-反应蛋白24.2 mg·L-1；肝炎系列：乙肝表面抗原＞250.00（阳性），乙肝e 抗体：0.03（阳性）S/CO，乙肝核心抗体：9.84（阳性）S/CO；肝功能：谷丙转氨酶：453.6 U·L-1，谷草转氨酶：187.4 U·L-1；HBV-DNA：乙肝DNA 定量＜5.0×102 IU·mL-1。胸部CT 示：两肺胸膜下可见散在片状磨玻璃及实变影；其内可见增厚间质及增粗血管影（以两下肺为主）；部分胸膜稍增厚粘连。中医诊断：湿毒疫+湿热蕴结证；西医诊断：①新型冠状病毒肺炎；②乙型肝炎小三阳；③肝功能异常；④酒精性肝病。治疗上西医予对症治疗；中医以解表祛湿、清热解毒止咳为法，方用杏仁汤加味，方药如下：苦杏仁10 g、白豆蔻6 g、茯苓10 g、滑石10 g、黄芩10 g、连翘10 g、桑叶10 g、法半夏10 g、姜厚朴10 g、紫苏叶10 g、炒僵蚕8 g。中药颗粒剂，开水冲服。服上药7剂后，患者发热畏寒除，头晕头痛改善，咳嗽减轻，咯少许黄痰，咽中有异物感，口粘口干，大便已成型，舌质淡，舌体大，边有齿印，舌苔白厚腻微黄，脉弦细。中医辨证为疫毒余邪未清，湿热郁肺，宣降失常。守上方继续治疗。

二诊（2020 年2 月26 日），守上方，去全蝎，加柏子仁、合欢皮解郁安神。

三诊（2020 年2 月29 日），痰及咽拭子2019-nCoV核酸检测阳性。胸部CT 示：两肺胸膜下可见散在片状磨玻璃及条片实变影；其内可见增厚间质。对比前片病变明显吸收、病灶范围缩小。患者咳嗽大减，口干咽燥，时刻担忧病情，喜叹息，焦虑难寐，急躁易怒，食欲减退，舌质淡红，边有齿印，苔白腻稍黄，脉弦细。辨证属肝郁脾虚，兼有郁热，治当疏肝健脾，解郁清热，选方丹栀逍遥散加味。方药组成：牡丹皮10 g、炒栀子6 g、醋北柴胡10 g、白芍10 g、白术10 g、甘草6 g、茯苓15 g、薄荷颗粒剂6 g、当归10 g、炒酸枣仁20 g、夜交藤10 g。中药颗粒剂，开水冲服4剂。

2020 年3 月2 日，诸症基本消失，中药守上方先后继服6 剂。2020 年3 月6 日胸部CT：对比前片病变较前继续吸收、病灶范围缩小。期间多次查咽拭子及痰2019-nCoV 核酸检测阳性，患者咳嗽基本消失，口干咽燥除，面色及精神明显好转，舌质淡红，边有齿印，苔白腻，脉弦。

四诊（2020 年3 月07 日），咽拭子以及痰2019-nCoV 核酸检测阳性。肝功能：谷丙转氨酶61.0 U·L-1。患者偶有咳嗽咳痰，情志转佳，时有恶心，大便溏，日行2 次，时有肠鸣，食纳欠佳，小便平，无其他不适，舌淡红，苔白稍腻，边有齿痕，脉弦。中医辨证为脾胃湿滞证，治当芳香化湿，理气和中。方用藿香正气散加味，方药组成：藿香10 g、厚朴10 g、紫苏叶10 g、茯苓10 g、大腹皮10 g、苦杏仁10 g、陈皮10 g、神曲10 g、陈皮10 g、炒枳壳10 g、桔梗10 g、白术10 g、法半夏10 g、郁金10 g、茵陈10 g、甘草6 g。中药颗粒剂，开水冲服4剂。

2020 年3 月9 日、3 月10 日，患者咽拭子以及痰核酸检验阴性。患者诸症除，复查咽拭子以及痰2019-nCoV核酸检测核酸检验阴性，连续两次核酸检测均阴性，间隔24 h以上，考虑解除隔离，予以出院。

按：本案为新冠肺炎普通型患者，临床症状并不重，但住院长达26 天，病情顽固，病程较长，患者症状及影像均明显好转，但咽拭子、痰涂片核酸检测持续阳性，难以转阴，病程中患者长期存在焦虑，失眠，急躁易怒等肝郁表现，经疏肝解郁法治疗后，病情方有明显改善。

初期本例患者以湿为主要表现，初诊卫表失和，肺失宣降，湿热蕴肺，弥漫三焦为其病机，新冠肺炎属于感受湿毒为主要性质的疫疠邪气，可称之为“湿毒疫”[2]经杏仁汤加味治疗3剂，患者低热畏寒除，肺卫表证已解，2 周后，方热除湿减，可见湿与热合，胶结难除。杏仁汤是国医大师伍炳彩的常用方，其认为临床应用该方主要治疗以病位在上焦肺，病因为湿热的疾病[3]。

三诊，患者情绪症状加重，出现焦虑难寐，急躁易怒，纳差等肝郁脾虚的等表现，医护人员对患者进行了心理疏导。有相关报道显示，乙肝患者易出现担忧、焦虑、抑郁等情绪[4,5]，新型冠状病毒肺炎因传染性强，又缺乏有效的治疗方法，亦存在明显的焦虑情绪[6]。中药汤剂以丹栀逍遥散疏肝健脾，解郁清热，10剂治疗后，期间核酸检测两次虽仍为阳性，但临床症状、肺部CT得到明显改善。

四诊，患者肝功能明显好转，情绪转佳，仅有恶心、大便溏、肠鸣等症，患者此时以脾虚湿盛为主要表现；以藿香正气散芳香化湿，理气和中调理，并加用茵陈、郁金疏肝利胆，另每日早上为患者提供江中牌猴菇米稀（参苓白术颗粒为主）。后复查两次咽拭子2019nCoV 病毒核酸检测均阴性，间隔24 h 以上，患者拟以出院。

2 病案2

屈某某，男，31 岁。主诉：咳嗽10 余天。患者2020 年2 月4 日无明显诱因下出现发热、咳嗽，当时测体温38.6℃，遂至鄱阳县人民医院住院治疗，2020 年2月11 日上饶市疾控中心咽拭子2019-nCoV 病毒核酸筛查阳性。经莫西沙星抗感染、奥司他韦及阿比多尔抗病毒、布洛芬悬液解热镇痛等支持对症治疗后体温正常，咳嗽未见明显缓解，肺部CT 两下肺中央间质可见增厚，有纤维化可能，2020 年2月14日遂拟“新冠状病毒肺炎”转入我院治疗。

刻下（2020 年2 月14 日）：咳嗽阵作，咽痒则咳，痰白少，咽中有异物感，焦虑，食纳一般，二便平，寐可。舌质暗红，苔白腻，脉细滑。辅助检查：肝功能：总蛋白68.0 g·L-1；白蛋白：36.0 g·L-1；谷丙转氨酶：56.3 U·L-1，谷草转氨酶：44.7 U·L-1；肝炎系列：乙肝表面抗原123.85（阳性）；乙肝e 抗体0.04（阳性）S/CO；乙肝核心抗体9.12（阳性）S/CO。西医诊断：①新型冠状病毒肺炎；②乙型肝炎小三阳；中医诊断：①湿毒疫+痰气郁结证+痰瘀阻肺证；②肝瘟病。西医对症治疗，中医治以行气解郁，疏风利咽为法，方用半夏厚朴汤加味，方药组成：法半夏5 g、姜厚朴10 g、生姜3 g、茯苓10 g、苏梗10 g、桔梗10 g、炒僵蚕10 g、蝉蜕3 g、桂枝5 g、炒枳壳5 g、蜜甘草5 g、前胡5 g。中药颗粒剂，开水冲服3 剂。中医特色治疗每日取神阙穴、双侧天枢穴热敏灸治疗约40 min 以理气化湿祛痰。2 月16 日，中药汤剂守上方治疗，2 月20 日痰及咽拭子核酸检测均为阴性。

二诊（2020 年2 月21 日），胸部CT 示：两下肺中央间质可见增厚，有纤维化可能。患者咽中异物感基本消失，咳嗽较前明显减轻，时有焦虑，拟明日出院。为防止肺间质纤维化的进一步发展，在行气解郁的基础上，加用我院协定药方温肺化纤汤以温阳通络、活血化瘀，方药组成：熟地15 g、炙麻黄6 g、炒芥子8 g、鹿角霜10 g、炮姜6 g、肉桂4 g、甘草6 g、桃仁10 g、红花6 g、赤芍10 g、土鳖虫8 g、地龙10 g。每日2 次，中药颗粒剂，开水冲服5剂。

2020 年2 月22 日、2 月25 日，南昌市疾控中心痰及咽拭子核酸检测均为阳性。胸部CT 示：两肺病灶较前CT109715 有所吸收、减淡。22 日暂不出院。患者偶有咳嗽，咽中不适已除，无其余不适。

三诊（2020 年2 月27 日），患者偶有咽中异物感，舌质略红，舌苔微黄，脉滑。治以行气解郁，兼清郁热为主，方用半夏厚朴汤为主。

2 月28 日、3 月1 日，南昌市疾控中心痰及咽拭子核酸检测均为阴性。肺部CT 符合新型冠状病毒肺炎消散期表现。患者咳嗽咳痰、咽喉不适基本消失，符合出院标准，择日带药出院。

按：本案为新冠肺炎普通型患者，入院后以咳嗽痰少、咽中有异物感、咽痒、时有焦虑等症状为表现。患者感受新冠肺炎，合并肝炎小三阳，被确诊隔离后，心情焦虑，情绪抑郁，致肝气不疏，脏腑失和，气机郁滞，故时有焦虑；同时，肝失疏泄，则横逆克脾，脾土受克，则运化失职，加之忧思伤脾，脾虚生痰，痰气交阻，郁于咽窍，故咽中异物感；患者虽感受新冠肺炎，病位当以肺为主，然则，当前以气机壅塞，肝郁脾虚，痰气交阻为主。以半夏厚朴汤加味治之，该方源于《金匮要略》，本方证多因痰气郁结于咽喉所致。情志不遂，肝气郁结，痰气相搏，结于咽喉，以咽喉部有异物堵塞感、吐之不出，咽之不下为主要表现，即所谓“梅核气”。古方新用，取其行气解郁化痰降逆法治疗肝病收到好疗效。且有诸多报道认为半夏厚朴汤有抗抑郁作用[7,8]，患者治疗效果明显，二诊时咽喉不适基本消失，情志转佳。

二诊，患者CT 提示两下肺中央间质可见增厚，有纤维化可能。治疗当在行气解郁的基础上，温阳通络、活血化瘀，在阳和汤辛甘扶阳的基础上加用桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫增强散瘀通络的作用，该方广泛应用于我院新冠肺炎患者存在肺间质纤维化的防治，并写入江西中医药防治方案[9]。

2 月22 日、2 月25 日患者出现两次核酸检测复阳的情况，临床症状及胸部CT 均有明显好转，继续积极治疗。三诊患者再次出现咽中异物感，以半夏厚朴汤合用银翘马勃散治之，3月1日患者符合出院标准。本例患者注重以半夏厚朴汤疏肝解郁为主，取得较好的疗效。

3 讨论

笔者在临床观察中发现，新型冠状病毒肺炎并肝炎患者，即使临床症状基本消失，肺部CT 影像基本吸收，也易出现顽固性核酸检测阳性的情况，查阅最近新冠肺炎也有类似报道，现试“从气郁论治”（疏肝达肺、理气开郁）角度探讨该现象形成的机理及治疗体会。

从肝肺生理特点来看。肝在五行之中，法春气、主升、为气化的始点；肺法秋气，主成、主降、为气化的终点，二者一生一成，一升一降，一终一始，相反相成。《临证指南医案·虚劳》指出：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜。”从经络联系上看，足厥阴肝经“其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”（《灵枢·经脉》），均说明二者关系密切。肝肺升降相因，处于动态平衡之中，肝之左升，必由于肺之右降则不致升而太过，金可制木以抑肝亢之逆，中土遂免受其伐；肺之右降，亦必赖肝之左升，肝失疏泄升发，中焦壅遏气满，则肺亦失其清肃之令[10]。根据五行生克理论与传变规律，肺属金，肝属木，肺气壅滞病盛必传于肝。肺金克伐，肝木受邪，藏血失职，造成出血，这可能是临床中新冠肺炎肝功能失常、肝损伤的一个重要原因。新冠肺炎合并肝炎患者多出现肝肺气机不畅，临床多见肝郁及肺，治宜用疏肝达肺，行气开郁等法，俾气机升降复常，诸症自消。

从膜原及六经角度来看，新冠肺炎属于中医瘟疫范畴，初期以邪犯膜原为主要表现，吴又可《瘟疫论》：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”。新冠肺炎影像学[11]初期多位于肺外周或胸膜下，呈间质改变。据相关学者发现，间质由交错的胶原纤维束形成不对称的网状结构[12]，与膜原网膜的结构类似。故新冠肺炎邪犯膜原的病位从六经来看属于少阳。少阳居半表半里，是人体气化的枢纽，有转输内外的作用，邪气的进退、羁留常与少阳相关。乙肝发病以正虚邪入，伏于足厥阴肝为特点，正气渐充，脏邪还腑，阴病出阳后，发病多表现为少阳证[13]。所以素有乙肝基础病史的患者，少阳枢机不利，感受湿疫毒邪后，正气相对不易驱邪外出，故在新冠肺炎并肝炎患者的治疗中，应注重理气开郁、疏达少阳的作用。

从肝炎的特性来看，在中医学中，并无“慢性乙型病毒性肝炎”病名，其更接近于祖国医学记载的“肝瘟”，根据其症状亦可见于“黄疸”“积聚”“臌胀”等病证中，乙肝与新冠肺炎都具有传染性，都可归于瘟疫邪毒范畴。新冠病毒的病理性质[14]涉及湿、热、毒、虚、瘀，慢性乙型肝炎亦具有湿热毒瘀郁夹杂、本虚标实的特点[15]。新冠病毒在病理改变上，可使得肝细胞变性，灶性坏死伴中性粒细胞浸润[1]。故从以上的几点来看，若具有乙肝病史的患者感染新冠病毒，湿、热、毒、虚、瘀的病理进展或许会更突出，出现病情缠绵难愈的情况，使得病毒核酸检测出现顽固性阳性。

综合上述，此2例患者病情稳定情况下，核酸检测持续阳性，病程缠绵，且均有肝炎病史，情志不畅，治疗上病案1 经过疏肝解郁，病案2 通过行气解郁，均从气郁论治，而这2例患者经进行了心理沟通疏导，最终转阴。新冠肺炎并乙肝患者恢复期，临床症状并不明显，但余邪未尽，正气虚，驱邪无力，无法将仅有的余邪驱除体外。此时当注重疏肝行气解郁。除药物以外，心理疏导也极为关键，心理压力作为可预见、可疏导、可预防的附加问题，完全有机会进行早期干预，以减轻其不良后果。注重疏肝行气解郁的治法，或是提高疗效及防止复发的一个切入点，在疫情持续的新阶段，提升重型患者的治愈率，减少其重型化率，是快速结束疫情的迫切需求，这也是重视“从气郁论治”（疏肝达肺、理气开郁）的核心价值所在。