医护视角下的老年肺癌手术患者围术期需求的现象学研究

崔秋艳，李莹波，周丽娟

（首都医科大学附属北京胸科医院手术室，北京）

0 引言

近年来，肺癌发病率、病死率逐年上升[1]。老年患者是肺癌好发人群之一，随着微创技术的发展，更多的老年人有机会接受肺外科手术。由于老年患者生理机能减退，机体抵抗力下降，全身重要脏器功能减退，尤其是心血管系统功能的衰退，增大了术后发生肺部并发症风险[2-3]，同时，也增加了老年肺癌患者护理过程中的难度[4-5]，为围术期的护理带来了巨大挑战。因此，如何提高肺癌手术患者围术期护理，保障老年人的护理安全及生活质量，让他们快速、顺利、安全地度过围术期是护理人员的工作重点。长期奋战在一线，陪伴肺癌围术期的医护人员，十分了解患者现存及潜在的需求或困难，以他们的角度切入，或能为临床护理工作提供一定的参考。因此，本文旨在通过医护人员的视角，探讨老年肺癌患者围术期的需求，针对需求提出相应的干预措施，以提高老年肺癌患者围术期的护理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样方法，选取2019年7-9月在我院胸外科工作的医生和护士作为访谈对象。以资料饱和，不再出现新信息为准[6]，共纳入医护人员11名，其中医生4名，护士7名。纳入标准：（1）在本院胸外科工作经验≥1 年的医生和护士；（2）语言表达清晰，有良好语言沟通能力；（3）愿意接受访谈者；（4）目前尚无医疗纠纷者；（5）自愿参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

采用质性研究中的现象学研究方法，通过半结构式的深入访谈。访谈者向受访者说明本研究的研究目的，经受访者同意后签署知情同意书，双方约定具体的访谈时间，以不干扰临床工作为原则，访谈时间为30～40min，期间访谈者通过认真倾听、适当追问、重复等技巧鼓励受访者深入地表达自己的想法和感受，但不主导访谈内容或暗示受访者做出某方面的回答[7-8]。为保护受访者隐私，研究结果采用匿名的方式，姓名以编号代替。访谈提纲主要内容为：（1）作为一名医护人员，你期望术后老年患者和（或）家属应该做些什么以配合你的治疗或护理？（2）您认为患者存在或潜在有哪些需求？（3）您认为可提供哪些照护服务？（4）您能谈谈针对目前的护理现状，有哪些不足之处？（5）今后可从哪些方面加以改进？

1.2.2 资料分析方法

每次访谈结束后，研究者于24h内将访谈录音逐字转录成文字，与访谈过程中的记录笔记一起作为原始资料。资料分析采用Colaizzi的7步分析法[9]：（1）仔细阅读所有记录；（2）析取有重要意义的陈述；（3）对反复出现的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集；（5）写出详细、无遗漏的描述；（6）辨别出相似的观点；（7）将初步结果返回受访者处核对资料的真实性和准确性。资料的整理分析阶段由质性研究专家对原始资料和分析结果进行审核。

2 结果

2.1 主题1

对患者社会支持系统的迫切需求。N8：“我觉得社会支持太有必要了，而且最好是多渠道、多方式的社会支持，我们的手术量这么大，单纯依靠医务人员的支持是远远不够的。”N3：“现在的陪护家属都怎么了（摇头、叹气）？不是工作忙没人来陪伴，就是有人来了也形同虚设，陪在这里一直埋头玩手机。”N1：“我手术的患者我一直都要求家属参与进来的，家属参与和家属不参与，术后患者的恢复是两样的；家属支持与不支持，关键时刻就会见分晓了。”N6：“老年患者由于其生活能力下降，对自身健康评价也较差，因此十分需要来自家庭、医护人员及社会的多方帮助，以其提供精神上、经济上和物质上的支持，良好的社会支持可以增强老年肺癌患者对生活的希望和战胜疾病的信心。”N11：“人患了‘绝症’，亲情显得尤为重要，亲人的鼓励会让患者感到莫大的温暖；老年肺癌患者普遍存在着依赖心理，夫妻或子女积极参与围术期的管理，会起到事半功倍的效果。”

2.2 主题2

对围术期进行营养筛查的需求。N2：“临床经验告诉我患者的营养状况是影响患者预后的一个非常重要的因素，尤其是老年手术患者，现在人口老龄化，老年人肺癌手术量也不断在增长，我们在治疗躯体疾病的同时，也不能忽视患者的营养状态，一定要做好营养的评估，如果营养不良的话首先就要纠正营养不良，否则术后各种并发症将不可避免。”N7：“老年患者随着年龄的增长，机体储备能力慢慢地下降了，如果再发生营养不良的话，更加会导致白蛋白、电解质等单方面的平衡失调，甚至会出现精神症状、意识障碍等。”N9：“现在走在前沿的医院，已经开始由护士对入院患者进行营养评估，如果存在营养问题，由营养科进行干预；我个人认为对所有患者进行营养评估没必要，工作量太大，但是针对老年患者进行评估、筛查，及时干预，到是必不可少的，是促进老年患者快速康复的有效举措之一。”

2.3 主题3

自我照护与协助的需求。N4：“临床工作中，我们往往会忽视术后患者的疼痛，其实只有当患者的疼痛得到有效缓解的时候，患者的自我照顾才能成为可能，才会应该自己做的事尽量自己去做，生活护理才会随之减少，而不去过多的依赖护士……这将有助于帮助老年患者加快术后康复的步伐。”N3：“老年肺癌患者术后生命体征平稳，我们就可以鼓励患者逐步自护了。目前的手术80%为胸腔镜手术，属于微创手术，术后第1天就应根据患者的术式，指导患者分三步曲下床活动，在护士协助下逐步自护，但担心患者的体力不支及疼痛的加重，很多时候会引起患者和家属的不理解（苦笑、无奈的表情）……”N9：“老年患者肺癌手术后，绝大多数的家属会让患者这也不能动，那也不能动，手术伤了元气，需要好好地休息；咳嗽也不能咳，一咳就痛呀，真是让你哭笑不得，其实是害了老年患者，不动不咳，第2 天体温就升上去了，并发肺部感染了。”

2.4 主题4

提升医患沟通能力的需求。N6：“现在越来越看不懂医患之间的关系了（摇头、无奈），感觉是敌人，最基本的信任都没有……真怀疑自己的沟通能力，是否应该有一些专业的培训？”N7：“可能我看起来比较小，1位术后1d 的患者问我术后可以吃些什么，要注意些什么，结果还没等我开口，家属就说我不懂的，不用问我，直接问医生去（沉默、难过）。”N8：“现在很多网络媒体不切实际的报道误导了患者及家属的对医护工作的认知，连最起码的信任都没有，又怎么谈高效的沟通？”N3：“我们读护校的时候，书上哪有沟通技巧、人文关怀呀，这几年越来越关注这些方面了，我们是应该补补课，提升一下自己的内涵，才不至于被淘汰啊！”

3 讨论

3.1 构建综合社会支持干预方案，提升老年肺癌患者的正性应对

社会支持是一种个体可利用的外部资源，是个体通过正式或非正式途径建立社会网络关系，并从中获得物质、情绪、信息支持[10]。访谈中，11名医护人员均在不同程度上强调提供社会支持的重要性，也提示在围术期构建适合老年肺癌患者的综合社会支持方案，从“非专业”到“专业性”的给予老年患者全方位的干预，使其在康复过程中能更好地应对疾病，适应生活具有重要的意义。当然，在方案的构建中应充分考虑到患者及照顾者的需求，结合照顾者的年龄、知识层次、性格特点，及患者病情的不同阶段，并兼顾个性化。

3.2 及早进行营养筛查、干预，降低老年肺癌患者的不良结局

老年肺癌患者因生理结构的退变、肿瘤的影响、精神心理的压力及社会环境等多重因素影响，因此，对老年肺癌患者进行营养筛查非常的必要，有助于我们尽早发现现存的及潜在的营养不良，规避营养风险，及时给予合理的营养支持，改善营养状况，并最终降低病死率，缩短平均住院时间，减少医疗经济费用。但研究显示，护理人员尚不能满足患者的营养信息需求[11]，这可能与护士营养知识缺乏、临床工作繁忙以及营养职责不明确有关。建立多学科合作的营养支持小组（nutritional support team，NST）[12]或培养营养专科护士，首先对老年肺癌手术患者实施营养筛查，根据筛查结果提供个体化的干预，能够提高营养支持效果、减少不良预后的发生以及减轻医疗费用。我们也可以借鉴国内外成功的经验，充分考虑自身的特点，探索适合专科特色的营养管理模式，以降低老年肺癌患者的不良结局。

3.3 探索三联互动服务模式，提升老年肺癌患者自我照护能力

老年人过度依赖家人的照顾，往往会使自我护理能力慢慢减弱，以至于潜力得不到充分地挖掘而被抑制。研究显示，老年人随着生理功能的逐渐衰老，性格也常常变得很幼稚，对他人依赖感也明显增加[13]。在老龄化、肺癌高发的大背景下，探索一种“以老年人自我照护为主，照顾者、医护协助为辅”的三联互动服务模式，是对当前老年肺癌患者围术期护理模式的改革。这种护理模式能最大限度地发挥老年人的自护能力，在确保安全的前提下，鼓励患者主动营养、主动运动、主动咳嗽、咳痰，最大限度地发挥自己的潜力，提高自我护理能力；同时，护士与照顾者在护理中形成紧密的合作关系，在照顾老年患者的过程中，将各自的角色功能得到了充分的发挥，并且能够相互补充，相互帮助，不仅使照顾者的负担得到减缓，护士的工作压力也得到了减轻，在一定程度上使照顾效益最大化。我们也可以借鉴国外经验，结合老年人的文化背景，注重老年人的人格尊严，维护好老年患者的权利，给予心理慰藉；更要将每一例老年患者看成一个独立的个体，重视其个性化，了解他们的需求并给予针对性、精准的护理服务。