浅析瘀血学说

武彩芳，林晓峰

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨）

1 瘀血的源流

成书于春秋战国时期的《黄帝内经》论述了血行缓慢和血溢脉外是形成瘀血的两大重要因素,而瘀血又可作为新的致病因素导致多种临床常见病症。《内经》虽无瘀血的病名，但已有对瘀血症状的描述：瘀血阻滞在身体局部，导致气血运行不畅，不通则痛形成瘀血痛症；外感邪毒导致经络阻隔，营卫不和，瘀血壅塞血脉，日久可腐败气血而成痈肿；“血泣不得注于大经 ,血气稽留而不得行 ,故宿昔而成积矣”瘀滞日久可以形成有形之肿块癥积；“寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止……月事不以时下”月经期间，血室正开，寒气入侵，血遇寒而凝滞，恶血不去，留滞胞宫，导致闭经等。在治疗上，《内经》不仅提出了治疗总则及辨证治疗原则, 还提出了药物、温灸、按摩、刺络放血等多种治疗方法, 为后世瘀血学说及活血化瘀治则治法体系的形成奠定了重要基础[1]。两汉时期张仲景在总结了汉代以前医精微的瘀血理论的基础上结合自己的临床实践，创立了理、法、方、药较为完善的瘀血学说。他在书中关于瘀热互结的理论《伤寒论》第106条，太阳表邪不解，外邪入里化热,与血结于膀胱，治以以挑核承气汤；第124条、125条，瘀热互结下焦的重证,其人发狂，身黄，少腹硬满,治以抵当汤；第126条，若无发狂，身黄之急症者,治以竣药缓图,方以抵当丸。若热毒蕴结于肠中，少腹肿痞，拘急拒按，形成肠痈，脓未成者，治以泻热逐瘀,消痈排脓，方以大黄牡丹汤等等。仲景在条文中不仅详细的描述了瘀血的症状，而且又有针对不同部位，不同程度的瘀血制定了具体治疗原则、方药、剂量及煎服方法，为瘀血学说的发展奠定了坚实的基础。隋代巢元方在《诸病源候论》中将瘀血的概念总结为“血行失度”，唐孙思邈所著《备急千金要方》总结了唐代以前的医学成就，其中对瘀血的成因和所致病症有了更深刻的认识和详细的描述。宋金元时期，各医家对瘀血的认识不断深入，杨仁斋的《直指方》“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒则血寒，气有一息不运，则血有一息不行”认为气的运化直接影响到血，治疗血瘀必须兼顾理气[2]；元代朱丹溪的《丹溪心法》认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，强调气血不调易成郁致瘀。明清时期，张景岳的《景岳全书》中记载“凡欲活血，或攻或补，皆当以调气为先”、指出不管虚实所致的瘀血，理气尤为重要。瘀血由于不同的原因引起，则采用相应的治法，“血有蓄而结者,宜破之逐之”、“血有虚而滞者，宜补之活之”，并举例了调气和血的中药，如“补气活血无如当归”、“行气散血无如川芎”等，对活血化瘀有了新的理解。明代王肯堂在《证治准绳》中提出了瘀血可致发热的思想。清代著名医家唐容川的《血证论》是一部中医血证专书和血证诊治之典籍，弥补了血证理论和临床诊治的空白。他认为水火气血相互维系，相互滋生制约，提出气水同病、同治，和血火同病、同治的思想，并总结出止血、消瘀、宁血、补血治疗血证的四步之法。王清任认为“诸病之因，皆由血瘀”，他的《医林改错》分别在通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤症目下就列提出了五十余种瘀血病证，这些病种大多都是疑难杂症，仅血府逐瘀汤一方下就列十九种所治之症，膈下逐瘀汤治列六种所治之症，按照常规诊治多不应效，而作为瘀血证治疗则效如桴鼓，药到病除[3]。如疼痛，呃逆，积块，多梦，发热,瘙痒,好忘,如狂,惊惕 ,痞块，脱发，遗溺等症，为后世医家树立了“奇病多瘀”的思想。

2 病因病机

“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血”。外感寒、热，外伤，年老、久病，饮食不节，情志内伤都可以影响气血的运行，造成血行缓慢或者血溢脉外，离经之血不能及时排除体外或者消散，瘀积于内造成血瘀。

外感寒、热致瘀，“血受寒，则凝结成块，血受热则煎熬成块”寒性收引、凝滞，作用于血可使血脉凝滞，瘀滞不通，热邪使血受煎熬而粘稠，易致血行壅聚或致使脉道瘀塞；外伤致瘀，外伤导致血溢脉外而成离经之血，唐容川在《血证论·瘀血》中云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”；年老、久病致瘀，《灵枢·营卫生会》云“老者之气血衰，其肌肉枯，气血涩”，“元气既虚,必不能达于血管，血虚无气，必停留而瘀”明确提出了血瘀与气虚有密切的关系。一方面气虚无力推动血液运行，血行迟缓而出现血瘀气为血之帅，另一方面气能摄血，气虚无力固摄血液，血溢脉外，易形成离经之血；饮食不节致瘀，《素问·五脏生成篇》指出；“多食咸，则脉凝泣而变色”，《素问· 五味篇》亦云“血与咸相得则凝”；情志内伤致瘀，《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，因气为血之帅,血为气之母，气之于血有温煦、化生、推动、统摄的作用，由于各种原因导致的气机失调必然影响血液的运行而成血瘀。

3 中医治疗

“旧血不去，则新血断然不生……瘀血之去，乃新血日生”，《内经》提出了“疏其血气,令其条达,而致和平”的治疗总则,同时根据瘀血的成因及证候特点提出了:“血实宜决之”、“菀陈则除之”、“结者散之,留者攻之”、“实则泻之,虚者补之”、“温则消而去之”等辨证治疗原则。

3.1 按瘀血所在部位活血化瘀的独特治疗方法

如王清任的五逐瘀汤，以桃仁，红花，川芎，赤芍，当归为基础药物，他在血府逐瘀汤中配伍行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡、以及引血下行的牛膝宣通血府气滞，主治胸中血瘀之证；少腹逐瘀汤配伍温里散寒的茴香，官桂、干姜，加大温经止痛的作用，主治寒凝血瘀与少腹的血瘀证等等。他在活血祛瘀的基础方中加入引经药或易作用不同部位的药物来达到根据不同部位瘀血证来治疗的独特方法。

3.2 根据瘀血的层次治疗

如瘀血较轻，时间较短，症状轻微，用量轻的化瘀药物或丸散剂来治疗，抵挡丸，旋覆花汤，丹参饮等；若局部刺痛较明显，症状明显，根据瘀血的成因，瘀血形成时间的长短及部位加大化瘀药物的剂量或改变药物的剂型，变丸散剂为汤剂，加入祛瘀作用较强的药物，乳香、没药等加强祛瘀的力量；若为瘀血重症，刺痛难忍，持续不缓解的加入虫类药物土鳖虫，蜈蚣，水蛭等，搜剔经络，活血消癥。

3.3 活血化瘀法与其他治法并用

瘀血可以与有形实邪互结为患，亦可以与虚邪共同作用于人体，在活血化瘀的基础上应针对兼夹的因素进行治疗。

3.3.1 瘀血与有形实邪兼夹为患。

3.3.1.1 瘀水互结，由于津血同源，瘀血停滞导致津液运行不畅，津停又可致血瘀，疾病发展到瘀水互结的阶段，应该瘀水同治，张仲景《伤寒杂病论》中有衄以代汗法，养血利水法，下血逐水法，利尿消癥法，如治疗妇人怀妊，腹中㽲痛的当归芍药散，桂枝茯苓丸等，开血水同治之先河。

3.3.1.2 瘀热互结，或因瘀血蕴久化热或因热邪深入血分与血互结，可用清热化瘀法治疗。太阳表邪不解，随经入腑化热，与血搏结于下焦的下焦蓄血证，其人发狂，少腹硬满,甚则烦躁谵语，至夜发热的桃核承气汤，桃仁苦甘，活血祛瘀，大黄苦寒，泻热逐瘀，二者合用，瘀热并治，桂枝辛甘温，通行血脉，助桃仁破血祛瘀，又防寒药遏邪凝瘀，芒硝咸寒软坚，助大黄逐瘀泻热，炙甘草缓和诸药峻烈之性以防逐瘀伤正。五药相合，破血逐瘀，攻下泻热。

3.3.1.3 痰瘀互结，或为各种因素形成血瘀，阻滞气机，使气机不能舒展，日久酿津成痰；或先有痰聚，阻滞气机，血行不畅成瘀，而成痰瘀互结证。用祛痰化瘀法，如治疗冠心病心绞痛的黄连温胆汤合桃红四物汤；治疗痰瘀犯心，扰乱神明所致的狂证用的癫狂梦醒汤。

3.3.1.4 蕴毒与瘀血互结 将解毒和活血两大治疗法则结合起来，是王 清任对活血化瘀法在临床应用的创新性理解。《医林改错》中云“瘟毒自口鼻入气管，由气管达于血管，将气血凝结，壅塞津门，水不得出”而致，临证时“辨明瘟毒轻重，血之通滞，气之虚实”，“若通血管之瘀滞，何患浆之不行？”，治以活其血，解其毒，创解毒活血汤以解毒和活血两法结合运用[4]。

3.3.2 虚实夹杂 瘀血兼夹阳虚，阴虚，血虚，气虚，气滞作用于人体，产生相应的疾病，在活血祛瘀的基础上针对兼夹的病因，加入益阴，养血，补气，理气的药物来治疗疾病。

4 小结

综上所述，瘀血学说的发展完善是一个缓慢的过程，其病因病机独特，临床表现纷繁，治疗方法多样，随着生活方式的改变，瘀血因素在诸多疾病中地位愈发重要，这也为发展瘀血学说提供了一个良好的契机。