中医药在骨性关节炎关节镜清理术后的运用思路

陈秉虎，陈秉雄

（临洮县人民医院，甘肃 定西）

0 引言

骨性关节炎( Osteoarthritis，OA) 是多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及丧失，关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成的难治性风湿性疾病。临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎,尤以膝关节多见[1]。对保守治疗无效或疗效不佳的关节镜手术已成为骨性关节炎诊断和治疗的重要手段.游离碎片及增生的滑膜用刨削吸引器械切除。并打打磨器械切除增生的骨赘，修复损伤的半月板，磨平暴露的骨质面，同时在通过关节镜下有限化、选择性微创清理术，使关节内致痛因子、大分子成分、软骨降解微粒、关节软骨磨损后的微结晶和碎屑、炎性因子得到有效清除。达到提高关节功能改善症状的目的。但因自身存在的不足。如手术创伤及没从根本上解决细胞外基质及关节软骨与内骨间正常耦联失衡的状态.不能保证可治愈或可阻止病情发展。故如何减轻术后关节肿胀、疼痛、降低局部粘连和炎症反应的发生率为临床需要重视的问题。《中医病症诊断疗效标准》将骨性关节炎按其证候分为肝肾亏虚、寒湿瘀阻、气滞血瘀3型，本文将从中医证候角度对关节镜术后的并发症探讨，浅叙中医药在骨性关节炎关节镜术后的运用，从而预防减轻关节镜术后并发症。

1 肝肾亏虚型

中医学认为，肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充，髓盈则骨坚，反之，肾虚而髓减，髓枯骨痿，致使筋骨均失所养。《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者。”肝藏血，血养筋，故肝之合筋也，肾藏精，故肾之合骨也。诸筋者，皆属于节，筋能约束骨节。肝主筋藏血，与肾同源。肝肾亏虚、增龄劳损、筋骨衰惫为病理基础，风、湿为诱发和致病因素，血癖为重要病理环节.在关节镜术后，出现关节空痛，关节屈伸无力等。从补益肝肾方面治疗。李堪印[2]等自拟壮骨痹汤多用甘润之品调补肝肾，对缓解膝部症状，防止关节软骨退变效果明显。吕建国[3]等自拟补肾方治疗本病，临床证明补益肝肾能够减轻骨性关节炎，延缓关节软骨组织的退变和胶原的老化，加快关节软骨细胞的基质合成调节局部微循环;安莉萍[4]等采用益肾痛痹方观察骨性关节炎兔的影响，发现补益肝肾能显著降低关节液中的IL-1、TNF-和NO的水平，起到减轻膝关节骨性关节炎兔软骨损伤的作用。陈基长[5]概括OA病机为肝肾亏虚是根本，提出治疗OA主要是补肾壮骨。筛选中药组成“骨炎定”实验表明骨炎定对血管内皮细胞、软骨细胞增殖具有促进作用，抑制一氧化氮合酶（iNOS）的表达，增加Ⅱ型胶原的表达；还通过提高实验性膝关节炎SOD活性，清除体内过剩自由基，降低血清MDA含量，防治氧自由基对患病关节的损伤。

2 寒湿瘀阻型

中医学理论认为痹症的发病主要是由于正气不足，复感风寒湿热之邪所致.《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《诸病源候论·风痹候》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉玩厚，或疼痛…”但是“邪不能独伤人”，“邪之所凑，其气必虚”。由于膝关节镜术后，正气不足，水湿之邪内聚，痹阻筋脉，瘀血阻络，致使关节肿胀、积液、疼痛。益气通阳利水能减轻关节肿胀疼痛，延缓关节软骨及滑膜的退变及促进关节软骨的修复[6]。王新东[7]等采用体外培养的乳兔软骨细胞为干预对象，并加入IL-1建立变性软骨细胞损伤模型，制备痛痹方含药血清作为干预措施，继而发现不同浓度的痛痹方含药血清能拮抗IL-1抑制软骨细胞增殖、降低MMP-3/TIMP-1。减少关节软骨的破坏。

3 气滞血瘀型

中医学认为肝肾亏虚、气血失和、筋骨衰惫为病理基础，风、湿为诱发和致病因素，血癖为重要病理环节。致使气血运不畅，经脉凝滞，筋骨失养，不通则痛。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》曰：“故其时本不知有跌与闪挫之将至也，而忽然跌，忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则雍，雍则气之周流一身者，忽因所雍而凝聚一处，是气失所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝亦凝矣。气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。虽受跌受闪挫者，为一身之皮肉筋骨，而气即滞，血即瘀，其损伤之患。”清代王清任《医林改错》瘀血致痹学说，别具一格，进一步丰富中医痹症的理论，现代中医对骨性关节炎的病因病机认识与古代基本一致，认为本病的特点是“本虚标实”，故以补肝肾、益气血以治其本，活血通络止痛一治其标。在关节镜术后，经络损伤，气滞瘀血阻痹，气血运行不畅，筋骨失养，致使关节肿胀疼痛，局部瘀斑等。关节局部瘀血会引起骨内微循环障碍，又可致骨内血流不畅，使骨内压增高，加重骨组织微循环障碍，致使骨营养障碍，引起软骨下骨板增厚硬化，刺激新骨生长，加剧关节内应力的集中，加速关节软骨退变。牛维[8]等应用补肾活血方的实验性研究证实，补肾活血中药能够降低骨性关节炎血清、关节软骨和滑膜中NO水平，抑制骨性关节炎的发展。江中潮[9]等应用骨生注射液的实验研究表明活血化瘀药可以提升SOD，减少MDA，较好的提高SOD 的活性，提高实验兔对自由基的清除能力，从而预防和延迟了实验兔骨性关节炎的发生和发展。

4 治疗方法

中医药在骨性关节炎的治疗方法方面，通常有内治法、外治法、综合疗法三种，在内治法方面依据证候，其方药分为补益肝肾、祛风除湿、活血化瘀等3大类，补益肝肾类其方中多有杜仲、牛膝、骨碎补等补益肝肾的药物，暴海淳[11]选用右归饮加减（方含鹿角胶、锁阳、熟地、巴戟天、骨碎补等）以滋补肝肾、蠲痹止痛，达到治疗肝肾亏虚型膝骨性关节炎关节清理术后的目的；祛风除湿类，方含细辛、防风、独活、薏米等祛风除湿的药物，暴海淳[11]选用独活寄生汤加减（方含独活、桑寄生、牛膝、桂枝、熟附子、仙茅），达到祛风除湿、蠲痹止痛的目的，在骨性关节炎关节镜清理术后广泛运用，效果显著，活血化瘀类多有桃仁、红花、乳香、元胡等药物，暴海淳[11]选用身痛逐淤汤加减（方含桃仁、五灵脂、当归、羌活等）以活血化瘀、蠲痹止痛，达到治疗气滞血瘀型膝骨性关节炎关节清理术后的目的；临床上运用广泛。在其外治法方面，中药的外敷制剂渗透性良好，药用成分透皮性良好，能很好的发挥疗效。中医综合疗法，在临床上运用越来越广泛，针对不同的病因辨证施治，内治外治相结合。中药外敷在临床存在潜在的优势，直接贴服于阿是穴，是药物快速通过皮肤渗透，直达病灶，从而促进血液循环，达到疏通经络、活血化瘀的目的，改善膝骨性关节炎关节镜清理术后的症状。

中医药的对骨性关节炎的治疗，其侧重于各个方面，在对软骨方面，补肾药能减轻软骨的缺损，延缓的软骨的退变，降低骨内压，抑制滑膜炎症，降低氧自由基，促进软骨的细胞的增殖，抑制软骨细胞的凋亡[12]，改变软骨的生物力学。

5 小结

综上所述，中医药治疗骨性关节炎有一定疗效。其防治作用有以下几方面机制，改善局部微循环，降低骨内压；减轻滑膜炎性反应，延缓软骨退变；改善软骨细胞功能，促进软骨的修复；抑制基质降解酶；降低NO水平；清除氧自由基。中医药在关节镜术后运用，目前研究日渐增多，预防和减轻术后关节肿胀、疼痛、降低局部粘连和炎症反应的发生率方面有较大的优势。所以，中医药治疗势必成为今后治疗和预防关节镜术后骨性关节炎的重点研究方向之一。