唐学贵教授从“调血”论治老年功能性便秘经验

吴容，田洋平，雷娜，唐学贵*

（1.川北医学院附属医院，四川 南充；2.巴中市中医院 肛肠科，四川 巴中；3.成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

便秘是以排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难为临床表现的肠道功能紊乱性疾病[1]，病程持续6个月以上则为慢性便秘。功能性便秘是慢性便秘的一种常见类型，是在排除器质性改变、药物等因素所致便秘和IBS-C后，因结、直肠及肛门发生功能性改变，以排便障碍为表现的一种病症，其必须符合的标准：（1）症状必须符合下列2个或2个以上的症状：1/4的时间排便感到费力，1/4的时间排便为块状便或硬便，1/4的时间排便有不尽感，1/4的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感，1/4的时间排便需要手法辅助，每周自发性排便少于3次；（2）不使用泻药时很少出现稀便[2]。估计在全球范围内的成人便秘患病率为1%到80%，地区差异明显[3]。流行病学研究表明，慢性便秘的发生与年龄具有相关性[4][5]。研究发现60至110岁的成年人便秘患病率为33.5%[6]，现代医学认为胃肠功能紊乱或衰退、肠液分泌不足是直接导致便秘的主要原因，这在老年人中表现明显，探讨老年功能性便秘很有必要的。

唐学贵教授，医学博士，博士研究生导师，全国中医肛肠学科名专家，四川省中医药高级职务评审专家，国家药品食品监督管理局新药评审专家，四川省名中医，南充市“首届十大名中医”，享受国务院特殊津贴。导师从事临床、科研、教学工作 30 余年，治学严谨，根据长期的临床实践与理论研究，在治疗老年功能性便秘上用药精准，卓有成效，并总结了丰富的经验。笔者有幸随师侍诊，受益颇多，在此将导师从调血方面治疗老年功能性便秘的经验介绍如下。

1 调血与便秘

《素问·录兰秘典论篇》指出：“大肠者，传导之官，变化出焉，上受胃家之糟粕。”便秘病变部位主要在大肠，与脾、胃、肝、肺、肾等脏腑功能密切相关，各脏正常运行，则人体阴平阳秘，气血津液充足且运行正常，大肠功能正常，反之，则大肠传导失司，出现大便秘结等病变。《景岳全书·秘结》：“凡属老人、虚人、阴脏人……，多有病为燥结者，盖此非气血之虚即津液之耗。”老年功能性便秘病程中常有郁热、津亏、血虚、气虚、气滞、血瘀等病机改变，且常兼夹存在，表现为虚实夹杂，多因虚致实，根本在虚。明《普济方》“人之一身不离气血，凡病经多日治疗不愈，须为之调血”。老年患者便秘日久，气血津液等化生和运行失常，久之则可导致或加重血虚、血瘀，故而治疗老年功能性便秘须从调血方面考虑，而此处调血无外乎养血、活血。

2 辨证论治

2.1 养血通便

血虚津亏可致便秘。“津血同源”，《灵枢·邪客》记载“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”津液和血液都是都是水谷精微所化生，津液入脉，成为血液的重要组成部分，当机体津液亏少时，血中的津液则可从脉中渗出补充脉外津液。大肠主津，当大肠有热时，消烁津液，若患者血虚，则大肠津液得不到补充，大肠津亏，肠道失润，进而大便秘结不通，正所谓“津亦水谷所化，……，无此则槁涩不行矣。”（读医随笔·气血精神论）。老年患者，脏腑虚弱，津血常不足，不可过用攻下之法，徒伤津液，反而加重便秘。

血气亏虚可致便秘。血为气之母，血能养气，血能载气，血为气的生成和功能活动提供营养，气以血为载体而运行全身，当血不足时，则会出现气虚的病变。正如《素问·调经论》“血气不和，百病乃变化而生”。《内经》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”血虚则无以养气，气虚则传送无力，大肠传导失司，糟粕内停，燥化时间延长，便秘乃生。脾胃为后天之本，后天生命活动中精气血津液的化生和补充，依赖于脾胃运化的水谷精微，故补血需调脾。唐师善用归脾汤、四物汤、当归补血汤加减治疗血虚便秘，主要运用其补血之功，以达到养血润肠通便之目的。张晓丽[7]报道四物汤联合增液汤加味治疗习惯性便秘疗效显著。

老年血虚便秘患者常表现有排便无力、大便干结、纳差、面色萎黄或白等症，并伴有心悸、健忘、失眠、倦怠乏力、头晕、盗汗等症，舌淡，苔薄白，脉细弱[8]，在临床治疗时，配伍因以补为主，以通为辅，补当用当归、龙眼肉、白芍、熟地养血补血，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，亦可重用补气药，如黄芪、党参，补脾益气生血，气旺血生；血虚津亏、大便干结患者，配伍生地、麦冬、天冬等滋阴润燥之药增水行舟。老年功能性便秘患者病机复杂，为使补而不滞，可选择配伍枳实行气消胀、下气导滞，陈皮行气健脾，香附疏肝解郁、理气宽中，木香行气调中导滞，莱菔子消食降气除胀。大便燥结严重者，可用芒硝、生大黄(后下)急下存阴，以求标本兼治。

2.2 活血通便

2017年《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见》将功能性便秘分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘，七个证型进行辨证论治[9]，虽然证型中无血瘀便秘，但不可拘泥，老年慢性便秘病因多样，常兼夹血瘀之证。老年人五脏渐衰，气血阴阳本已有亏虚，便秘之疾反复迁延，呈慢性难愈，便秘日久，气血阴阳亏虚愈甚，久病致瘀。如《素问·痹论》所言：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不痛。”清·叶天士：“大凡经主气，以络主血，久病血瘀”。气血阴阳亏虚皆可致瘀，气虚致瘀：清·王清任“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。气滞致瘀：《灵枢·百病始生篇》“气上逆则六输、温气不行，凝血温里而不散”。阳虚致瘀：王清任：“血受寒则凝结成块”。阴虚致瘀：《金匮》“热之为过，血为之凝滞……。”阴液亏虚，血液凝炼，血液运行失常而瘀滞。血虚致瘀：久病体虚，脾胃虚弱，后天造血无源，血虚则津亏气少，脉管空虚，血不能行，而后血瘀。《辨证奇闻》云:“不知气血宜流通一身，一有抑塞……，留肠胃而成痛，拎结成块，阻住传化，隔断糟粕，大肠因而不通。”血瘀则气血津液化生、运行受阻，大肠传导无力，肠道失于润养温煦，大便不通。如上所述，瘀血是一种病理产物，同时它也能成为致病因素，便秘可致血瘀，反之血瘀亦可致便秘，在老年患者中这种恶性循环表现得十分明显。

现代医学认为长期微循环障碍使肠道缺少了能量和氧的交换，影响肠道对营养的吸收，使肠道蠕动缓慢，加重排便障碍[10]。而活血化瘀药有利于改善全身微循环及胃肠道黏膜微循环的作用，有助于改善胃肠功能，利于便秘缓解[11]。兼夹瘀血老年功能性便秘者常表现有大便排出不畅，大便或干结或柔软，不食不饥，排便嗔怒，乏力自汗，或有胸胁痞满疼痛，嗳气，或有腹痛，舌暗红或紫暗，脉多沉涩等症状。叶天士言：“凡久病从血治疗为多”。唐老师根据长期的临床实践，亦认为欲治老年功能性便秘需考虑运用活血之法，在准确辩证后，即使患者无明显血瘀表现，方中也可配伍适当的活血化瘀药物。唐老师常用于治疗瘀血便秘的方剂有桃仁承气汤、润肠丸、活血润燥丸加减等。方中常配伍当归补血活血，濡润通便；桃仁润肠通便，祛瘀生新；大黄逐瘀通经，泻下攻积，虚者少量；丹参活血化瘀，养血安神；川芎活血行气止痛；红花活血祛瘀，治疗瘀血阻滞的要药；赤芍清热凉血散瘀。使用活血化瘀药，血行则津布风灭，肠润便自通。此外有文献记载润燥汤、当归润燥汤（《丹溪心法·卷二·燥结十一》），失笑散（《血证论·卷六·便闭》），血府逐瘀汤（《医林改错》）[12]，桃红四物汤[13]，黄芪汤[14]等方剂具有活血化瘀，润肠通便之功，疗效显著。同时唐老师认为老年功能性便秘患者，病情复杂，根据致瘀的原因不同，可选用养血活血，益气活血，行气活血，滋阴润燥活血，温阳活血等法。唐老师提到老年功能性便患者多虚实夹杂，但以虚为主，处方时不可配伍药性过猛破血之药，否则致虚者更虚，应当缓攻，剂型上可选用丸剂。

3 验案举例

黄某，男，81岁。2019年1月12日以“大便排出不畅20+年”为主诉初诊。患者20+年前无明显诱因出现排便困难，大便时而干结，时而柔软，少有便意，大便3至5天一解，怒争排便，偶有腹胀腹痛，口干，无黑便，无恶心呕吐，无口苦，饮食量少，少寐易惊，小便正常。经常服用番泻叶、大黄等泻下药物帮助排便。就诊时证见：排便困难，大便干结，无便意，大便5天未解，怒争排便，偶有腹胀腹痛感，面色萎黄，精神差，乏力，口干，口臭，饮食量少，少寐易惊，小便正常，舌淡，舌尖两侧有少量瘀点，苔薄白，部分舌苔脱落，脉细弱。门诊查腹部彩超、结肠镜未见明显异常。西医诊断:功能性便秘。中医诊断:便秘--气血亏虚证，治宜益气养血，润肠通便。方选归脾汤加减：白术 20 g，党参 20 g，黄芪 45 g，当归15 g，炙甘草6 g，茯神 15 g，制远志 15 g，酸枣仁 15 g，木香 10 g，龙眼肉10 g，大枣10g，柴胡 15 g，枳实 10 g，桃仁10g，丹参10g。3 剂，水煎服，每日一剂，每日三次，温服。服用3剂后，患者排便困难症状减轻，大便变软，大便成形，面色萎黄，腹胀腹痛、乏力、口干、口臭、饮食量少，少寐易惊等症状稍缓解，舌淡，苔白稍腻，舌苔剥落面积较前减小，脉细弱，治疗有效，继续予患者上方6剂。2019年1月22日复诊，大便通畅，成形 ，1到2天一解，无明显腹胀腹痛、乏力，饮食睡眠明显改善，舌淡，苔白稍腻，舌苔无剥落，脉细，再予上方6剂。2019年1月22日复诊，患者神清，精神可，大便成形通畅，每日一解，余无特殊，舌淡红，苔薄白，脉细。停药10天后复诊无异常。

按：脾胃为后天之本，患者年迈，脾胃虚弱，运化失常，气血化生不足，气虚则大肠传导无力，身倦乏力，血虚则无以化津，肠道失润，大便干结停滞肠内，而成便秘。肠道不通，脾胃升降失常，则易腹胀食少，不通则痛。气血不足，面容失养，则面色萎黄。心血不足，心神失养，则少寐易惊。归脾汤出自《正体类要》，具有益气补血，健脾养心的功效，主治心脾气血两虚证。方中用党参、黄芪、白术、甘草，甘温之品补脾益气生血，特别是重用黄芪、党参使气旺而血生；当归、龙眼肉补血养心；大枣补中益气，养血安神，调和脾胃；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，助复中焦运化，使大补而不滞；患者怒争，肝木之气失于调达，加用柴胡疏肝调气；枳实苦降下行，导滞通便；“久病必瘀”，用桃仁、丹参活血祛瘀。全方共奏益气补血，健脾养心，行气导滞，活血化瘀润肠之功，多措并举，以应对老年功能性便秘病机的复杂性。