1 例阑尾切除术后复杂肠瘘患者的个案护理

应凤

（青海省人民医院 普外一，青海 西宁 810000）

0 引言

本文选取我科2018 年4 月8 日收治的1 例阑尾切除术后复杂肠瘘的患者，患者住院期间多次请骨科、营养科、压疮小组等护理小组专家指导。经精心护理，患者痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男性，43 岁，于2018 年2 月18 日以“阑尾切除术、腹腔脓肿”收住我科，急诊在全麻下行“剖腹探查、腹腔脓肿清除、回肠造瘘术”，于3 月30 日出院，出院3 天后无明显诱因出现胸闷、气憋，家人急送至我院门诊给予更换造瘘管等对症治疗后上述症状缓解，回家后上述症状再次出现，家人急送外院ICU 住院治疗，住院4 天期间出现咳嗽，咳痰。家属要求转至我院。门诊4 月8 日以“肠瘘、腹腔感染、营养不良”收住我科。于4 月12 日在超声引导下行“腹腔脓肿穿刺置管引流术”，下腹部可见两处造瘘袋（回肠双腔造瘘及肠瘘），右侧腹部2 根腹腔穿刺引流管。遵医嘱给予抗炎、补液、营养支持，造瘘口护理，腹膜后引流管冲洗。4 月15日患者引流液培养为：多重耐药菌-大肠埃希菌。4 月16 日患者诉右侧髂关节处疼痛明显，于4 月17 日在超声引导下“右侧大腿根部至中段肌肉间脓肿穿刺引流术”，在右侧大腿根部至中段肌间脓肿中心放置三根引流管。于5 月7 日患者右下肢疼痛加重不能离床活动。5 月10 日患者右侧髋部疼痛明显，引流液呈脓性、恶臭，活动受限，在局麻下行“肠瘘口腹腔脓肿清创引流术”毕用医用胶及明胶海绵封堵肠瘘口，瘘口周围给予填塞油纱条。5 月14 日各引流管引流量少、味臭，考虑引流效果不明显，拔出右下肢原有引流管，换为三腔引流管。后多次在超声引导下调整穿刺引流管位置并予右髂窝及大腿部切开引流。期间患者体温波动大，多次输血，伴厌氧菌感染、卧床期间双下肢肿胀明显。经治疗后于6 月4 日可在辅助器帮助下首次下床站立及短距离行走，于7 月29 日可在辅助器帮助下自主活动，右下腹肠瘘口周围可见新鲜肉芽组织，腔基本愈合。于7 月30 日出院，共住院114 天。出院后电话随访：患者饮食、睡眠可，能自行更换造瘘袋，逐渐恢复日常活动。

2 护理过程

2.1 皮肤护理。患者营养不良，肠瘘口及回肠造瘘口周围，右侧大腿穿刺引流管周围持续渗出肠液、粪液，动态评估Braden 评分最低11 分，所以皮肤护理非常重要。右大腿引流管周围皮肤会因冲洗液的溢出而导致经常潮湿，保持干燥，坚持每日换药，涂抹氧化锌保护[1]；引流管周围及时更换敷料，电动吸引器持续给予瘘口吸引，造瘘袋及时收集肠液和腹腔冲洗液；ƒ 因右大腿穿刺引流管持续冲洗，患者床单位经常发生潮湿。及时更换床单位，并保持清洁、干燥；④应用水囊保护皮肤，骶尾部及左侧髋部使用减压贴保护；⑤床头严格交接班，建立翻身卡，每2 小时翻身一次并妥善固定各引流管，必要时留有动态皮肤交接照片。采取积极有效的措施后患者住院期间未发生压疮。

2.2 肠瘘口护理。肠瘘的护理分两个阶段，第一阶段是瘘口引流和营养补充；第二阶段是瘘口的修复[2]

2.2.1 封堵瘘口前的护理： 瘘口放置造瘘袋，可减少肠液及粪液刺激的皮肤范围，瘘口周围应用溃疡粉，出现漏液时及时更换造瘘袋；更换造瘘袋时及时用吸引器吸引溢出肠液，并选择合适的吸引管，每次更换位置，避免在同一部位持续吸引；ƒ 每日准确记录出入量，为医生下达补液量提供依据；④遵医嘱给予白蛋白、卡文、氨基酸营养支持治疗，鼓励患者进食；⑤冲洗液温度控制在30℃-40℃；⑥因肠瘘口周围皮肤高低不平，应用凸面造瘘底盘，藻酸盐敷料应用，不平整处用防漏膏填平皮肤后再放造瘘袋。

2.2.2 封堵瘘口后的护理： 动态观察患者体温、脉搏及有无腹痛、腹胀等肠梗阻症状，发现异常及时报告医生；瘘口周围仍有少量渗出，给予氧化锌涂抹均匀；ƒ 观察瘘口有无感染，若堵物位置不合适，通知医生及时调整。

2.3 心理护理。患者由于日渐消瘦，住院时间长，住院期间只有妻子一人陪护，家庭社会支持欠缺，故患者精神压力大。看到每日吸引大量肠液、脓液，心理上感到恐慌。鼓励患者听音乐，采用转移法、交谈法等手法引导患者用积极的心态看待疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合医生治疗；，多与患者沟通，动态了解患者的情绪变化，满足患者的合理需求，随时鼓励患者，增强自信心；ƒ 做好家属的思想工作，鼓励亲属多探视，让患者感受到亲情的温暖，给患者营造一个良好的家庭支持系统。④住院后期鼓励患者学习造瘘口的护理方法，促进其心理康复，提高重返社会的信心，使患者尽快接近正常的生活和工作；⑤应用密闭的造瘘袋收集肠液，可很大程度的消除异味，使患者的尊严得以维护。

2.4 疼痛护理。由于患者频繁调整右大腿穿刺引流管，对疼痛的耐受力差，应予以理解，做好疼痛评分，并根据评分予以非药物干预或药物干预。向患者解释疼痛的原因，并教会患者采用转移注意力，听轻音乐，抬高床头，避免伤口紧绷等非药物方法减轻疼痛。做护理操作时动作轻柔、准确，尽可能避免不必要的失误给患者带来痛苦[3]。必要时遵医嘱给予止痛药物应用。

2.5 管路护理。妥善固定各引流管，保持引流通畅，严密观察引流管有无受压和扭曲；经常挤压管道，根据引流液的粘稠度、性状调整冲洗液的速度；，注意调整负压吸引压力，负压为8-12 kPa。切忌负压过大或过小。负压过小，吸引不彻底，负压过大，易导致引流管孔与周围组织吸附致吸引管堵塞，造成无效引流及损伤周围组织；ƒ 及时倾倒引流液，避免引流液吸入中心负压管致管道阻塞或逆行污染；更换引流瓶时应注意无菌操作；④注意引流管固定情况，防止滑入腹腔或脱出；⑥灌洗液冲洗时，应严格无菌技术操作，并保持冲洗液与引流液之间的平衡[4]。

2.6 多重耐药菌的护理。做好接触隔离，床尾悬挂接触隔离标识，控制室内温度22-24℃，室内通风换气2-3 次/d，保持室内空气流通、清洁[5]。手卫生：对患者实施诊疗护理操作时采取标准预防，接触患者及周围环境后立即执行手卫生；ƒ 在倾倒引流液、负压吸引、更换造瘘袋时穿隔离衣，戴手套；④体温表用500 mg/L 的含氯消毒液浸泡后干燥保存后单独使用，医疗垃圾单独存放、单独打包转运；⑤做好家属的宣教：嘱家属接触患者前后做好手卫生，生活垃圾和医疗垃圾不要混放。⑥每日督促保洁员用含氯消毒液擦拭患者周围物品，出院后终末消毒。

2.7 潜在并发症的护理

2.7.1 深静脉血栓：患者能自主活动时指导患者床上做标准化音频结合责护床旁指导的踝泵运动操，垫高双下肢；患者不能自主活动时避免长时间保持同一姿势；遵医嘱预防性应用空气压力波，与主管医生沟通后调节压力波压力为10 KPa。

2.7.2 肺部感染： 患者体温波动大时随时监测体温变化，物理降温不能控制体温时遵医嘱给予药物干预；，患者有痰液时指导患者有效咳嗽，遵医嘱给予氧气雾化吸入、拍背排痰。

3 讨论

阑尾切除术是普外科最为普遍的手术之一。一旦出现肠瘘这种严重并发症，不仅会给患者造成一定的身心损害、经济及思想负担，更是医患纠纷发生的重要原因，需引起临床护理工作的重视。在日常护理工作中，护士应与患者及家属建立和谐的关系，鼓励其建立战胜疾病的信心。在对本科患者治疗过程中，患者表现出很好的依从性，对引流管、瘘口附近皮肤的不适都表现较好的耐受性，患者顺利完成治疗，康复出院。因此我们认为合理、整体的护理措施在肠瘘的治疗中扮演着重要的角色[6]。