临床微生物检验实习带教流程探讨与实践

刘 周 李 昕 储雯雯 陈礼文 周 强 管世鹤

临床微生物检验由于其知识体系涵盖基础、临床及预防医学等多学科范畴，涉及知识面广，临床实践性强，是教学工作的重点与难点。特别是近年来感染性疾病发病率居高不下、临床感染菌对抗菌药物的耐药率不断攀升，上述临床问题的出现不但给临床微生物检验工作带来新的挑战，也给临床微生物检验教学工作提出新的要求[1]。临床微生物检验课程进入临床教学医院检验科微生物组的实践学习，是理论课和实验课程的延续和补充。在这一环节中，良好的实习带教流程可以培养学生将基础知识运用于临床感染性疾病诊断的实践能力。

1 规范临床微生物检验实习岗前培训工作

教学医院微生物实验室临床标本量大，工作任务繁杂。在实习生进岗之初，规范系统的岗前培训既是保证实习教学效果的前提，也是保障医疗安全的前提。而现有教学模式往往仅注重专业知识技能的培训，而对生物安全相关培训较为薄弱[2～3]。因此，加强实验室生物安全培训，树立安全防护意识应作为实习生岗前培训的重中之重。在实习生进岗前，首先通过多媒体教学集中授课，系统介绍如下内容：①实验室生物安全法律法规及相关条例，重点介绍《病原微生物实验室生物安全条例》《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》及《人间传染的病原微生物名录》等重点内容。②常用生物安全防护用具种类及使用方法，标准预防的概念以及进入实验室的基本安全防护。③突发生物安全事故，如标本溢洒、离心管破碎、锐器损伤、皮肤黏膜染菌及等处理流程，以及医疗废弃物正确分类处理方法。在完成多媒体教学后，组织现场参观实验区域，并模拟临床常见的生物安全事故案例，要求学生现场进行操作并描述各操作要点，通过互动交流与现场考核，让实习生在掌握生物安全防护知识的同时，树立较高的生物安全意识。其次，应向实习生系统介绍实验室规章制度及日常工作流程，各临床岗位的工作范畴与内容，开展哪些临床检验项目及其基本临床意义。通过介绍可以使得实习生了解临床微生物检验工作基本框架，为后续的正式实习打下基础。

2 按临床微生物检验工作流程对实习生分组带教

临床微生物检验日常工作流程较为繁琐，单份标本的检验完成涉及多个岗位环节，主要包括：接收编号、涂片接种、分离培养、鉴定及药敏、结果审核与报告。在实习带教中，应按照上述岗位对实习生进行分组教学，各岗位带教重点如下：①标本接收岗：依据临床标本采集规范对实习生进行现场教学，以日常工作中出现不合格标本为实例，详细介绍标本拒收规范。树立检验前质量控制的专业意识。②涂片染色岗：各类临床标本的涂片规范、各种染色的标准操作规程及其临床意义，特别是革兰染色、抗酸染色及墨汁染色的阅片，以质控菌株及典型示教片为教学范本进行学习后，通过临床标本实践锻炼实习生的工作能力。在日常带教中应强调涂片染色对临床抗感染治疗的指导意义。③标本接种岗：系统介绍各类培养基，如血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板、SS琼脂平板、克氏双糖铁琼脂及TCBS琼脂平板临床应用特征，以及不同培养基组合在各类临床标本中的应用。④分离培养及菌种鉴定岗：以具体临床案例及细菌培养结果为教学内容，提出启发性问题并引导学生复习理论课程学习知识，做到理论联系临床实践。如在痰标本中分离出肺炎链球菌，可指导实习生观察菌落形态及溶血特征，应用optochin试验及胆汁溶菌试验进行初步鉴定；同时结合临床病历资料，让学生系统回顾《内科学》中大叶性肺炎章节内容。大量教学研究表明，病例教学法（CBL）能更好地激发学生的学习兴趣[4～6]。本岗位实习带教中应积极运CBL教学法，从而取得更好的学习效果。⑤药敏检测及结果报告岗：以临床与实验室标准化委员会（CLSI）相关文件为教学蓝本讲解药敏检测及结果判读流程，手工检测步骤与自动化仪器检测原理[7]。向实习生介绍天然耐药与获得性耐药的概念、临床常见的耐药机制及其临床意义等。

3 以质谱等新技术为重点对实习生进行拓展教学

随着生物科技的快速发展，临床微生物检验在传承经典检验技术的同时，也出现了大量新技术，而这些新技术往往在理论课程时涉及较少。在带教中，也应让实习生对这些新技术、新方法的原理和基本检测流程有初步的掌握。基质辅助激光解析电离/飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）是近年来一项革命性技术，在临床微生物检验领域的具有临床广泛的应用价值[8]。因此，在临床带教方面，以实验室配备的MALDI-TOF-MS分析仪演示细菌鉴定流程，同时与经典的生化反应鉴定技术作为对比，让学生切实体会到质谱技术应用于细菌鉴定方面的优越性，进而通过多媒体教学对质谱分析技术的鉴定原理与拓展应用进行系统讲解，并要求实习生课后查找资料，分组讨论质谱技术在临床微生物方面还有哪些可以拓展的应用方面。通过上述带教，一方面让学生掌握临床微生物检验的前沿技术，另一方面通过交流讨论可以较好激发实习生的学习主动性和参与意识。

4 联合理论考试与实践操作对实习生出科考核

临床微生物检验是一门理论性与实践性并重的学科，其专业特征既包括大量的理论知识，也涉及多项基本操作技能，组织实习生开展出科考核时，应当兼顾到两个方面。理论知识的考核应涵盖专业理论与专业新进展知识，并设计病例分析等形式的主观试题，重点考核实习生对重点知识的掌握情况，以及分析解决问题的思路；实践操作考核方面，选取临床常用标准菌株及临床检验中心室间质评中分离的代表性菌株为考核素材，要求实习生通过涂片染色、接种及分离培养、菌落观察分析、菌株鉴定及药敏检测等方面进行实践操作，综合考察学生的操作技能。根据实习生考核结果，及时进行总结讨论，指出实习生的常见错误，促进其专业知识与技能的进一步巩固和提高。另一方面，分析评估实习带教中的薄弱环节，在新一轮实习带教中有的放矢地改进与提高。

综上所述，在临床微生物检验实习带教中，应在教学实践中逐步完善整体教学流程，带教老师在指导实习生参与临床工作的同时，帮助学生巩固专业理论知识并培养其理论联系实践的专业技能。