中药治疗肺系疾病验案两则

刘梦瑶，朱娟娟，白丽君

(西安市中医医院，陕西 西安)

1 肺心病验案

王某花，女，63 岁。初诊初诊2017 年12 月17 日。

患者慢性咳嗽、咳痰病史30 余年，一直未彻底治愈。近3 年来咳喘加重，并伴有心悸、腹胀、水肿，在西京医院诊断为“慢性肺源性心脏病”。近因咳喘、心悸加重并双下肢重度水肿，遂来我院。入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重 2型呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 心功能4 级”，经用哌拉西林钠他唑巴坦、多索茶碱、速尿等药物治疗3 天，症状缓解不理想。故请白丽君主任医师给予汤药治疗。刻诊：心悸，咳喘，胸闷气促，呼多吸少，张口抬肩，不能平卧，面唇青紫，双下肢浮肿，腹胀、纳差，眠差，小便少，大便无力。舌暗红，苔薄少滑，脉细滑。查BNP：2282.10pg/mL。血气分析(未吸氧)：PH 7.31，pCO276.7mmHg，pO259mmH。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性肺源性心脏病 2 型呼吸衰竭；中医诊断：肺胀，证属为肺脾肾虚、水瘀内阻；治以健脾益气补肾、滋阴温阳利水，佐以活血化瘀。予白丽君老师自拟强心固本汤加减，处方：

黑附片30 克先煎、黄芪30 克、酒萸肉15 克、丹参30 克

太子参30 克、麦冬10 克、醋五味子10 克、醋北柴胡10 克

当归12 克、川芎10 克、生龙骨30 克先煎、生牡蛎30 克先煎

茯苓皮30 克、川牛膝15 克、白术12 克、炙甘草10 克桂枝10 克、炒葶苈子15 克

7 剂，嘱浓煎服用，必要时可2 日服用3 剂，配合低流量吸氧。

二诊(2017 年12 月25 日)，复查BNP：1082pg/mL。血气分析(未吸氧)：PH 7.36，pCO2 52.5mmHg，pO2 67mmHg。症见：心悸、咳喘明显减轻，胸闷气促改善，呼吸稍急促，下肢水肿消去大半，可平卧，腹胀减轻、纳食可，睡眠渐佳，小便增多，大便成形。经服方后诸症好转。前法有效，继用上方化裁，上方加用泽泻12g，7 剂继服。

三诊(2018 年01 月3 日)：复查BNP：520pg/mL。血气分析(未吸氧)：PH 7.37，pCO2 50.2mmHg，pO2 69mmHg。患者诸证悉平。上方继服。此后数次复诊，病情稳定，守方加减，多次复查BNP 波动在118-390pg/mL。

按：

肺心病由多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈而致肺气胀满、不能敛降的一种病证，属于中医学“肺胀”范畴，“虚、斜、痰、瘀、饮”缠绵于一体是发病的主要原因，病情较重，病机多变，多属本虚标实；从脏腑辨证来说，首先病位为肺，病程缠绵不愈，日久伤及脾肾，肺虚不能布津，脾虚不能运化，肾虚不能气化，形成痰浊，久致阳虚阴盛，气不化津，痰浊从阴化为饮、化为水，饮留上焦，迫肺气上逆发为咳喘，凌心则心悸气短，饮溢肌肤则为水肿。心脉上通与肺，肺气辅佐心脏治理，调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺肾阳虚，均可病及于心，心气无力推动血脉，则血行涩滞，可见唇、舌、甲紫绀等淤血之表现。故本病病理性质为肺气、脾阳、肾阳虚为本，痰浊、水饮、瘀血为标的本虚标实。主要症见心悸，气促，胸闷，上腹胀满，水肿，紫绀，脉细数无力，或结代。《灵枢·胀论》谓：“肺胀者，虚满而喘咳。”《金匮要略》谓“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”；“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”等。细读经文，深研经方要旨，不难发现《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中的众多汤方与肺胀急发期内外合邪、以邪实为主的病机甚为契合。肺胀缓解期的病性是虚实兼杂，以虚为主，广泛存在脾肾阳虚，水饮未尽的病机。治疗应以扶正为主，兼祛余邪。根据这一基础理论，笔者采用以益气温阳、活血利水为主，佐以补肾、摄敛、宣肺。强心固本汤由李可破格救心汤合血府逐淤汤化裁，破格救心汤是《伤寒论》四逆汤类方，由四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯来复汤化裁而来，重用附子、山萸肉加麝香而成。肺心病患者常反复水肿久用利尿剂，伤及津液，舌苔薄少，兼阴虚，故强心固本汤减去破格方中干姜、麝香等辛温之品，单用附子以温肾阳补脾阳，辛热之品，使肾阳得复、气化得行，还可温肺化饮。水为阴邪，“阴得阳助则化”，此即“壮元阳以消阴翳”；酒萸肉一味，大能收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失；而龙牡二药，为固肾摄精，收敛元气要药；生脉饮为益气复脉、养阴生津之意；合用醋北柴胡、当归、川芎、川牛膝以达血府逐瘀汤之功；佐以桂枝、葶苈子温经祛寒、复阳固卫、泻肺逐饮、涤痰定喘，白术，甘苦而温，燥湿健脾，颇合“脾喜燥恶湿”之性，附子振肾阳于先，白术复脾阳于后，故此本方之要不仅在于散外寒、温阳气，而且滋补肝肾、益气复脉，使阳气得复，水饮得散，兼以活血化瘀，使血络得行，则咳喘肿悸自消。川芎为“血中之气药”，气行则血行，则瘀血自除，丹参助川芎活血化瘀。佐以桂枝、葶苈子温经祛寒、复阳固卫、泻肺逐饮、涤痰定喘，故此本方之要不仅在于散外寒、温阳气，而且滋补肝肾、益气复脉，使阳气得复，水饮得散，兼以活血化瘀，使血络得行，则咳喘肿悸自消，现代临床研究和动物实验表明葶苈子对于心肺疾病疗效显著，经药理研究证实，葶苈子具有显著的止咳平喘强心利尿，抗感染作用，诸药合用共奏温阳化瘀利水之功，而且方中加用黄芪，有芪参苓术草为补中益气汤的基础方，补益后天之本，使肺脏得以濡养，则卫外固，“正气存内，邪不可干”，预防疾病反复发作。二诊加用泽泻健脾利湿，淡渗利水，使水气从小便而出之功加强。总之，临床遵先贤“谨守病机”、“调和阴阳，以平为期”之古训，针对病机广泛灵活遣方，确能收到良效。

2 咳嗽变异性哮喘验案

王某，女，33 岁，2018 年4 月20 日初诊。半年前搬入新家后出现咳嗽、咳痰，痰少、色白，咽痒即咳，突发突止，每闻刺激性气味后症状加剧，昼轻夜重，伴鼻塞、鼻痒，皮肤瘙痒、皮疹。肺功能检查：支气管激发试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘。舌红边有齿痕，色淡，苔薄腻，脉细。拟宣肺化痰，祛风解痉，利咽止咳为治法。

处方：蜜麻黄6g、炒杏仁10g、蜜紫菀12g、紫苏子12g

紫苏叶10g、炒牛蒡子12g、蜜枇杷叶12g、甘草6g

前胡10g、蝉蜕6g、地、龙10g、僵蚕10g

白芍12g、五味子10g、白芷10g、辛夷12g包煎

白蒺藜12g、地肤子12g、防风10g

7 剂，日1 剂，水煎400mL，分早晚饭后半小时温服。

二诊(2018 年4 月27 日)：咽痒咳嗽症状减轻，前方奏效，继进七剂后，病情明显好转，并嘱咐患者远离刺激性气味，忌食海鲜、腥辣、油炸食物。继续上方加减服用两月，病情稳定。复查激发试验阴性。

按：咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，临床上多表现为咳嗽。在中医学中无完全相似病症，中医内科学对于咳嗽的治法分为辨外感和内伤。但国医大师晁恩祥临床中观察到有一类咳嗽异于风寒、风热或风燥，仅见咳嗽，病性缓和，具有风证特点，以咳嗽良久阵作，咽痒即咳，突发突止，连续咳嗽则气促，无痰或痰少，多有咽部不适，苔薄白，脉弦浮，命名为“风咳”，从风辨证论治，自拟“风咳方”。“风咳”与现代医学中的咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽和变应性咳嗽等病名相对应。西医认为CVA 无明显喉中哮鸣、喘息、气促，但有刺激性干咳，夜间为主，冷空气、花粉、刺激性气味等可以诱发或加重咳嗽等气道高反应的表现，抗感染治疗无效，多需要应用糖皮质激素进行抗炎治疗。白丽君老师中医临床工作30 年中亦常见“风咳”病患，依据晁老风咳理论，以风咳方为基础加减化裁，多收得良效。“风咳”以咳嗽为主，多在吸入变应原后突然出现阵咳、顿咳或呛咳，多少痰或无痰；本病的核心病机是风邪犯肺，肺气宣发肃降失调，气道挛急，体现“风盛则挛急”。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”本病常有外感史，外感诸症缓解，唯咳嗽难愈，风邪犯肺也。本病多凌晨及夜间加剧，正如《灵枢·风论》所说：“肺风之状，多汗恶风……时咳短气，周日则瘥，幕则甚。”痒是本病的另一主症，故常伴咽痒、鼻痒、喷嚏、皮肤瘙痒、皮疹等过敏性表现，体现了“风邪为患可致瘙痒”的特点。症状轻重程度常与咳嗽发作频率有关，中医多从风论治变态反应性疾病，亦佐证本病发作与风邪有关。如反复发作，时轻时重，遇诱因触发于春、冬季加重，多进展为哮病，积极治疗预后佳。“风为百病之长”，《临证指南医案》中就有“若因风者，辛平主治，若因寒者，辛温散之”。《证因脉治》在言及风邪伤肺时提出：“治宜疏风宣肺止咳”。上方中麻黄宣肺止咳喘、地龙性寒降泄、彻上彻下，二药一温一寒，一宣一降，共奏宣通肺络、止咳平喘之功；蝉蜕体轻性浮，入肺肝经，与前药配伍，增加疏散内风之力；僵蚕气味俱薄、体轻而浮生，药性咸寒，咸能宣泄，两者一升一降，升降协和，舒展经络，加用蝉蜕，重在解痉；苏子降气，苏叶散风，二药合用，降中有散；牛蒡子疏风止咳利咽止痒；“肺欲收，急食酸以收之”，五味子和白芍，酸甘化阴，润肺止咳，能疏缓气道之痉挛，另现代药理研究五味子有抗过敏作用。方中酸敛之药与辛散之品配伍，既可制约辛温燥烈之性，又可防止收敛过度致“闭门留寇”，一散一敛，相反相成；杏仁、紫菀、前胡、杷叶，升降寒温配伍，顺应肺为娇脏的生理特性；白芷、辛夷、防风发散风寒、宣通鼻窍；白蒺藜、地肤子清热利湿、祛风止痒。全方共奏疏风宣肺，缓急止咳之功效。临床中亦常见夹寒、夹热、夹燥，加之体质禀赋不同，应据兼证加减化裁。如风邪兼热象者，咽中痒伴咯少量黄黏痰，可加芦根、鱼腥草、桑白皮等；兼有寒象者，少痰遇冷风咳剧，咽痒，可加适量射干、僵蚕；兼燥者，咽干少痰，或肠燥便干，则宜适加养阴生津之品，如知母、瓜蒌、知母；反复咳嗽，金水相生，咳久及肾，缓则治本，调补肺肾，预防发作。守吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”，用药强调轻宣灵活，调肺气、驱外邪，使肺之宣发、肃降功能恢复，病则自愈。