鳖甲煎丸在肝癌治疗中的临床应用

彭 涛

山西省中西医结合医院肿瘤科 (山西 太原， 030013)

1 鳖甲煎丸起源方药解析

鳖甲煎丸出自《金匮要略·疟病脉证并治第四》，原文为：“病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母。急治之，宜鳖甲煎丸。” 这里的“疟”，结合本条文来理解，并不是指现代医学的“疟疾”。疟疾的发病虽然也呈周期性发作，但是多为两日或三日一发，称为间日疟或三日疟。此处的“疟”应该是指现代医学的慢性肝病，出现急性期症状后半月至一月可自行缓解。如果反复发作，症状加重，不能自行缓解，则为邪气结为癥瘕，形成疟母。此处“疟母”，多指现代医学的肝硬化或是肝癌，适用于鳖甲煎丸治疗。

气化三方有包括柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤。由治疗少阳太阳同病的柴胡桂枝干姜汤去甘草、生姜、大枣，治疗少阳太阴同病的柴胡桂枝干姜汤去甘草、牡蛎、瓜蒌根，治疗太阴脾虚气滞的厚朴生姜半夏甘草人参汤去甘草、生姜，组成了鳖甲煎丸23味药中调整气化的8味药(柴胡、黄芩、干姜、芍药、桂枝、半夏、人参、厚朴)。其中，柴胡疏理三焦气机，黄芩清热，芍药理血，调整少阳；人参补中益气，桂枝、干姜温中散寒，半夏、厚朴降气消胀，调整太阴。

瘀血二方包括桂枝茯苓丸和下瘀血汤。由治疗“妇人素有癥疾”的桂枝茯苓丸去茯苓和治疗“腹中有干血着脐下”的下瘀血汤，组成了鳖甲煎丸23味药中祛瘀血的6味药(大黄、土鳖虫、桃仁、芍药、桂枝、丹皮)，用于活血祛瘀，缓消癥瘕。

但是，仅仅这些治疗妇科良性癥瘕的活血祛瘀药用于治疗恶性肿瘤，就力量而言是远远不够的。所以，仲景加了5味专病专药：鳖甲、凌霄花、射干、鼠妇、蜣螂。鳖甲作为鳖甲煎丸的君药，具有软坚散结，缓消癥瘕的功效。《本经》曰：“味咸、平，主心腹癥瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴蚀、痔(核)、恶肉。”现代药理学研究发现，鳖甲具有促进免疫功能，抗纤维化、抗肿瘤、预防辐射损伤和抗突变效应等多种药理学作用[4]。凌霄花又名堕胎花，味酸入肝经活血化瘀消癥。射干，入肝经清热化痰散结，与凌霄花相配，治疗伏邪成巢之痰瘀互结。鼠妇性味酸温，入肝经活血止痛之要药，善治癌性疼痛。文献报道大剂量单味鼠妇治疗肝癌剧痛，有类似杜冷丁的疗效[5]。蜣螂性味咸寒，破瘀攻毒，与鼠妇相配，活血定痛，攻毒抗癌。

此外，肝癌常见的并发症有腹水，脾功能亢引起的血液三系指标的改变，雌激素灭活障碍等。鳖甲煎丸中葶苈子可以关闭水通道白蛋白，配伍瞿麦、石苇、芒硝利尿，治疗肝硬化引起的腹水，芒硝通便逐水，治疗肝硬化引起的腹压升高。阿胶升高红细胞、血小板，石苇升高白细胞，共同治疗肝硬化脾功能亢引引起的贫血和白细胞、血小板的减少。瞿麦可以对抗肝硬化不能灭活的雌激素。蜂房除了攻毒抗癌的功效外，还可以升高雄激素水平。

可以看出鳖甲煎丸无论从中医传统组方，还是现代医学的药理学方面，都具有软坚散结、活血化瘀、养血利水、攻毒抗癌的功效，对肝癌的原发病和并发症均有综合治疗和兼顾的效果。

2 鳖甲煎丸合方加减应用

图1 肝癌病机变化传变图

《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴……厥阴之上，风气治之，中见少阳”。厥阴病常厥热胜复，转出少阳，表现为热证。厥阴转出少阳的热证分为三种：①气郁化热，②湿郁化热，③阴虚化热。气郁化热常用处方有黄芩汤，小柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤等；湿郁化热常用处方有甘露消毒丹、蒿芩清胆汤、达原饮等；阴虚发热常用处方有炙甘草汤、一贯煎、吴门验方伏龙煎等。每个处方所对应的病证，又宜细细分辨。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”太阴脾虚湿困，导致机体免疫力低下，不能清除病邪，也是肝癌发病机制的重要一环。在治少阳化热的方中，许多都是少阳太阴同治，或益气为主，如小柴胡汤；或温中散寒为主，如柴胡桂枝干姜汤；或理中化湿为主，如甘露消毒丹、蒿芩清胆汤、达原饮等。另有专方苍牛防己汤，为中国中医研究院已故名老中医方药中教授治疗肝硬化腹水的经验方，临床应用疗效确切。

3 肝癌专药补遗

在鳖甲煎丸治疗肝癌的临床应用中，除了上述的合方加减外，在处方中，还常常根据具体病情加用商陆、猫人参、壁虎、龙葵等专药，以加强抗癌的功效。

商陆，俗称土人参，其根与人参相似，能长成人形，因其性属阴，个头更大。《本经》曰：“味辛平。主水胀，疝瘕，痹；熨除痈肿，杀鬼精物。”商陆有清热解毒，消痰利水的功效。《伤寒论》中牡蛎泽泻散用之治疗“大病瘥后，从腰以下有水气者。”从取类比象角度来说，普通人参根形似人而无毒，可补人之元气；商陆根形似人而有毒，故有“杀鬼精物”之效，可以用治肿瘤。

猫人参是治疗肝癌的专药，为猕猴桃科植物镊合猕猴桃的根。性味苦、涩、凉，功效为清热解毒，消肿散结，祛风除湿，抗癌。多项研究表明，猫人参单药或复方具有确切的抑制肝癌生长和转移的作用[7]。

壁虎又名守宫，性味咸，寒，有小毒，功效为祛风，定惊，散结，解毒。现代药理研究表明，壁虎所含守宫硫酸多糖诱导肝癌细胞分化成熟，抑制肝癌血管生成，促进淋巴细胞增殖，从而对肝癌细胞起到杀伤作用[8]。

龙葵又名止血草，性味苦、寒、有小毒，功效为清热解毒，利水消肿。可以用于治疗各种肿瘤引起的出血，以手掌鱼际潮红，肾火不能归源为其主症。现有临床研究表明，以龙葵为君药的中药制剂龙葵片对肝癌治疗的效果显著，能有效促进患者肝功能恢复，改善炎症因子水平，提高患者生存率[9]。

4 验案举隅

案1 患者陈某，男，34岁，于2014年10月主因上腹不适，AFP持续升高住院治疗，外院CT发现肝右叶占位性病变，直径3 cm，诊断考虑肝癌，入院查AFP 657.4μg/L，MRI示：①肝硬化，肝右下极结节，考虑肝癌；②肝内多发异常，强化影考虑一过性灌注异常。2014年11月7日全麻下行肝Ⅳ段切除术，术后恢复好。病理回报：中分化肝细胞肝癌伴结节性肝硬化。2014年12月复查肝右叶肿瘤，大小为4.3 cm×2.8 cm。2014年12月23开始中药治疗。接诊时四诊资料：神疲倦怠，口苦咽干，形体消瘦，腹胀厌食，肝区不适，舌淡，苔薄白，脉弦数。处方：猫人参、白术、防己、牛膝、龙葵、大腹皮、醋鸡内金、苍术、龙葵各30 g，柴胡25 g，姜黄12 g，醋鳖甲、牡丹皮、黄芩各10 g，醋商陆9 g，壁虎5 g，三七2 g。2015年2月4日复查见肝上肿瘤缩小至2.5 cm×2.1 cm，继续中药治疗，5月25日复查见肝脏肿瘤消失，复查AFP 11.5 μg/L。复诊时随证加减的药物有：天花粉，炙甘草，桂枝，干姜，凌霄花，生牡蛎，白芍等[10]。

解析：本案处方以鳖甲煎丸加减为主。病在厥阴，用鳖甲软坚散结，托邪外出；又以柴胡桂枝干姜汤少阳太阴同治；苍牛防己汤加大腹皮运脾祛湿消胀；天龙、醋商陆、猫人参、龙葵、凌霄花，专病专药治疗肝癌；姜黄、丹皮、白芍、鸡内金，三七，养血活血柔肝。患者用中药治疗半年后复查肝脏肿瘤消失，复查AFP 11.5 μg/L，中药治疗效果明显。

案2 患者张某，女，64岁，2019年9月3日B超时发现肝内多发结节(大小分别约2.5 cm×1.7 cm，2.3 cm×2.0 cm)。9月16日来门诊就诊。患者在外院就诊，医生建议暂时观察或进一步检查。四诊资料：面色萎黄，口苦咽干，胸胁苦满，喜热食，口干不多饮，默默不欲饮食，体倦乏力，心悸眠差，大便1或2日一行，稍不成形，舌紫暗苔白腻，脉弦涩。患者既往1年前乳腺癌术后曾在门诊中药治疗，有乙型肝炎、肝硬化病史。就诊时患者生化检查：HBsAg(+)，抗-HCV(-)，AFP 15.6 μg/L。9月16日患者开始服中药，处方：鳖甲、天花粉、生牡蛎、猫爪草、党参各30 g，柴胡、射干、凌霄花、黄芩各15 g，桂枝、干姜、姜半夏、丹皮、赤芍、甘草各10 g，醋商陆9 g，土鳖虫6 g。 复诊时随证加减的药物有：壁虎，姜黄，土贝母，生白术，黄芪，白芍，当归等。服中药两月后于11月16日复查B超，提示肝内多发局灶性病变(较大的结节约为2.1 cm×1.9 cm)，超声造影提示可疑局灶性病变为良性病变。后期随访，患者无明显不适，建议定期复查。

解析：处方以鳖甲煎丸加减，鳖甲、射干、凌霄花配伍，软坚散结，化痰祛瘀；小柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤治疗少阳太阴诸症；土瓜根散(天花粉代替土瓜根)配伍丹皮下瘀血；猫爪草、商陆清热化痰利水，为肿瘤专病专药。患者用药2个月，复查B超，病灶减小，考虑可疑局灶性病变为良性病变。