某儿童医院PICU一起疑似CRKP医院感染暴发的流行病学调查

陈丽琴，韩永慧，李伟杰，李亚玲

(昆明市儿童医院感染管理科，云南 昆明 650000)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, KP)是临床最为常见的条件致病菌，也是儿科医院最常见的病原菌[1]，多定植于人体消化道和呼吸道，当机体抵抗力下降时常引发肺部感染、血流感染等一系列感染[2-3]。根据CHINET细菌耐药性监测网统计，最近10年克雷伯菌属检出率呈逐年上升趋势[4]。随着抗菌药物的大量使用甚至滥用，国内外研究[5-6]报道克雷伯菌属对碳青霉烯类药物的耐药率呈大幅度上升。我国KP对亚胺培南和美罗培南的耐药率从2005年的3.0%和2.9%上升至2018年上半年的25.0%和26.3%[7]。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)感染患者病死率高，且菌株在体内难以清除，延长患者住院时间，增加治疗费用[8]，同时治疗方案有限，对临床造成严重威胁，美国疾病控制与预防中心(CDC)已将CRKP列为紧急威胁[9]，世界卫生组织(WHO)将其定义为极为重要类，即迫切需要新型抗菌药物的细菌[10]。国外CRKP导致血流感染患者的病死率达50%[11]，在我国高达47.9%甚至更高[12]。碳青霉烯类耐药菌株主要来自重症监护病房(ICU)[12]，ICU是医院感染的高风险科室，患者基础疾病多，病情重，且抵抗力低，一旦发生医院感染将严重影响患者的治疗和预后[13]。儿童作为一个特殊的群体，机体免疫力低下，更容易发生医院感染[1]。为了解儿童CRKP感染的危险因素及有效的防治措施，本研究对某院儿科重症监护病房(PICU)一起疑似泛耐药肺炎克雷伯菌医院感染暴发事件进行现场流行病学调查及环境卫生学监测，评价现场防控措施的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该院医院感染管理科专职人员进行多重耐药菌监测发现，2019年6月17—28日PICU共检出3株CRKP，6月30日—7月7日PICU又新发现3例患者检出CRKP。根据《医院感染暴发控制指南》[14]，在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象可判定为疑似医院感染暴发。多重耐药菌感染暴发为同一科室的患者中，短时间内出现3例以上同种多重耐药菌、相同耐药谱的感染病例或疑似感染病例[15]。

1.2 方法

1.2.1 判断及诊断标准 依据《MDR、XDR、PDR暂行标准定义—国际专家建议》[16]对检出的CRKP进行判断。依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[17]对医院感染病例进行诊断。

1.2.2 调查方法 采用现场调查、查阅病历及环境卫生学采样的方法进行调查。采样方法依据《医院消毒卫生标准》[18]，分别采用棉拭子涂抹法和平板沉降法，对PICU环境及可疑污染物品进行微生物采样，采样部位包括物体表面(呼吸机面板和滤网、床栏、降温毯、吊塔等)、医务人员手以及病房空气。将标本送实验室进行细菌培养、分离、鉴定和药敏试验。

2 结果

2.1 基本情况 2019年6月17日—7月7日，PICU共有6例患者检出CRKP，其中有5例为入院48 h后于痰、静脉血、导管尖端检出，1例患者入院当日于痰培养检出。患者基本情况见表1。

2.2 病例分析 1号病例因“咳嗽、喘息1月余”于2019年5月17日入院，入院后第31天送检的痰培养检出CRKP，并伴有发热，炎性指标增高，肺部感染严重，考虑CRKP下呼吸道感染；2号病例因“暴发性心肌炎”于6月19日入院，入院后持续发热，并肺部病变加重，6月23日送检的痰培养检出CRKP，6月28日出现寒战高热，当日进行血培养检出CRKP，考虑菌血症；3号病例因“高处坠落伤”于6月8日入院，6月18日给予深静脉置管，6月26日出现寒战高热，导管尖端培养检出CRKP，考虑导管相关血流感染；4号病例因“肠梗阻”于6月30日手术，手术当晚转PICU，当日送检的痰培养检出CRKP，考虑定植；5号病例因“急性髓性白血病3个月，再化疗”于5月13日入院，5月26日气促肺部感染严重转PICU治疗，7月3日送检的痰培养检出CRKP，考虑CRKP下呼吸道感染；6号病例因“咳嗽喘息2 d”于6月22日入院，7月7日送检的痰培养检出CRKP，并伴有发热、白细胞增高，考虑CRKP下呼吸道感染。

表1 6例检出CRKP患者的基本病例资料

2.3 不同病例入院后CRKP检出时间分布 除4号病例入院当日送检的痰培养即检出CRKP外，其余病例分别于入PICU后31、4、18、38、15 d检出CRKP。见图1。

图1 不同病例入PICU后检出CRKP时间分布

2.4 流行病学特征

2.4.1 时间分布 2019年6月17日出现首例CRKP感染病例后，6月23日—7月7日共5例病例检出CRKP。主要集中在6月23日—7月7日。见图2。

图2 CRKP病例感染时间分布

2.4.2 人群分布 6月19日—7月10日发现的6例病例中男童3例，女童3例；<1岁4例，>1岁2例。5例CRKP医院感染患者中男童3例，女童2例；年龄为2个月18 d～10岁。

2.4.3 来源病房 6例病例在病原菌检出前均住在开放式病房，发生医院感染的5例病例检出CRKP前均住在开放式病房的A区和D区，见图3。

图3 5例CRKP医院感染病例入住PICU病房分布情况

2.5 感染源调查 追踪调查发现，此次感染的首例患者因咳嗽喘息在某县级医院住院，后转入该院PICU，入院后1月余痰培养检出CRKP，为此次感染事件发生的传染源。另4例CRKP医院感染病例的来源标本分别为导管尖端(1例)、痰(2例)，1例痰和静脉血中均检出CRKP，且药敏结果与传染源相同，推断为污染环境所致，感染途径可能为通过医护人员手、工作服等传播及近距离密切接触传播为主。

2.6 感染发生过程 此次医院感染事件的1号患者于6月17日送检的痰标本中首次分离出CRKP，随后3周内相同病房内(开放式病房)陆续发生4例CRKP感染。感染出现时间分布相对集中，耐药谱相同。追踪调查发现：发生感染的4例病例中有2例(2、3号)与感染源在医护人员上有不同程度的交叉，为耐药菌的传播提供了可能，另外5号曾与2号病例住相邻病床且护理人员有交叉，6号病例与3、5号病例医护人员也有交叉，为传播提供了可能性。定植的4号病例在入院当日痰培养即检出CRKP，考虑自身携带该病原菌。可疑感染途径见图4。

图4 CRKP医院感染患者流行病学调查可疑传播途径分析

2.7 高危病例筛查 根据初步确定的感染源及传播途径，筛查高危病例。通过调查，确定的高危病例有19例，通过将高危病例进行隔离观察，同时每日采集高危病例的肛拭子及鼻拭子筛查患者携带CRKP情况。至7月12日，有1例病例从鼻和肛中筛查出CRKP，其他病例均未筛查出。筛查出的阳性病例无临床症状，为CRKP定植，并隔离观察，至7月22日，病例标本已转阴。

表2 6株CRKP药敏试验结果

2.9 环境卫生学监测结果 在病例集中检出期间，分别于6月28日、7月3日、7月6—9日、7月13日对PICU物体表面、医护人员手、工作服等采集标本，采集部位包括吊塔、床栏、降温毯、呼吸机、医生手、护士手、医务人员工作服、地巾等。共采集177份标本，其中消毒物品39份、物体表面125份、医护人员手9份、空气4份，采样结果为D01处吊塔、洁地巾检出CRKP，其他部位及医护人员手等均未检出KP。

2.10 预后 发生定植的1例病例痊愈且病原菌转阴已出院，5例医院感染病例中1例转外院治疗，1例因基础疾病较重死亡，另外3例好转出院。病区采取严格消毒措施后，未再出现新的CRKP医院感染病例。

3 讨论

近年来，KP医院感染暴发的报道越来越多。随着抗菌药物的广泛应用，CRKP的检出率逐渐增加。儿童免疫功能低下，更容易感染CRKP[19]。2017年中国CHINET数据显示，儿童医院分离的KP对亚胺培南的耐药率为32.1%～45.5%[20]，儿童CRKP感染形势严峻。入住PICU的儿童基础疾病严重，侵入性操作多，抗菌药物不规范使用，医务人员手及医疗环境污染等均是PICU CRKP医院感染暴发的危险因素。

本调查中PICU在较短时间内6例患儿检出CRKP，5例病例为入院48 h后检出，且有不同程度的发热，根据病例的症状、体征及检出病原菌情况，且病原菌耐药谱相同，依据医院感染暴发控制指南[14]，考虑为CRKP引起的疑似医院感染暴发。

本次事件由医院感染专职人员首先发现，而相关科室人员未引起足够重视，且对多重耐药菌(MDRO)的传播及防控认识不到位，因此，应加强对科室人员MDRO防控知识的培训，同时科室应制定MDRO医院感染暴发的应急预案并定期进行演练，提高医务人员感染防控意识，早发现，早干预。

环境卫生学监测中医务人员手未检出CRKP，吊塔和洁地巾检出CRKP，但流行病学调查结果显示，感染病例间护理人员均有交叉，推测本次疑似CRKP医院感染暴发可能由于PICU环境表面及医务人员手被CRKP污染所致。研究[21-22]发现，MDRO感染或定植的患者可通过多种途径直接或间接污染周围环境，而耐药菌在外界的抵抗力较强，在无生命物体表面可持续存活数天至数周，医务人员的手接触MDRO污染的表面而获得MDRO，MDRO污染的手再次接触患者或物体表面，造成患者定植或感染。研究证实通过加强医院环境清洁消毒，可减少40%耐药菌的感染率[23]，加强医务人员手卫生能够有效阻断MDRO的传播，降低耐药菌医院感染的发生，对MDRO感染患者采取严格隔离措施，可以有效避免感染的扩散，耐药菌的感染率由严格隔离前的0.42%下降至0.27%[24]。针对此次疑似医院感染暴发事件，医院及时成立应急小组并召开工作会议，制定有效改进措施：(1)对PICU发现的MDRO感染患者转入隔离病房实行单间隔离，专人护理。(2)限制PICU患者，只出不进。(3)对PICU的所有区域逐一腾空患者，实行彻底清洁消毒，环境物体表面清洁消毒过程中由1名医院感染专职人员和PICU 1名医院感染兼职人员共同监督完成，避免遗漏卫生死角。(4)对医护人员加强管理，在诊疗操作时严格执行手卫生。(5)严格执行各类医疗用品的消毒灭菌工作，尤其是呼吸机、呼吸盒，做到一人一用一消毒，一次性吸痰管等严格做到一人一用一抛弃。(6)对筛查出的高危患者实行隔离观察，每日筛查鼻拭子、肛拭子，一旦CRKP筛查阳性，立即单间隔离，专人护理。(7)严格控制进入PICU的人员和数量，进入PICU人员需严格执行手卫生。采取以上防控措施后，PICU 1个月内未再发现新病例。本案例通过感染管理科及时介入进行流行病学分析，给后续处理方法提供依据，通过隔离患者、专人专组诊治护理患者、加强医务人员手卫生、逐一腾空病房并进行深度清洁、及时有效清洁其他医疗设施以及合理使用抗菌药物等措施，可以有效控制疑似CRKP医院感染暴发流行。但因条件限制，未能进行细菌同源性检测以及感染过程监测是本研究的局限性，应在后续感染管理工作中予以改进。