早产儿黄金小时入住NICU 后体温管理研究

梁丽

（广西壮族自治区妇幼保健院新生儿保健医疗中心，广西 南宁）

0 引言

早产儿的身体各项机能发育尚不成熟（如体温中枢），其出生后1h 内为黄金小时，该时间内，其生存环境发生巨大变化，同时出生后可能需要进行复苏、机械通气、建立静脉通道、转运至新生儿重症监护室（neonatal intensive care center，NICU）、实施静脉置管等，因此这一系列过程中常常会发生低体温（体核温度＜36.5℃）。低体温可导致早产儿的并发症发生率升高，如新生儿呼吸暂停、寒冷损伤综合征等，并可造成其一些重要器官功能损伤，甚至直接导致死亡。为此，需要做好早产儿黄金小时的体温管理。我国关于黄金小时方面的研究主要集中在成人的创伤急救中[1]，对早产儿黄金小时的研究较少。本文主要综述了早产儿黄金小时入住NICU后进行体温管理的相关情况，为降低早产儿并发症，保障早产儿健康安全提供更多参考依据。

1 黄金小时的定义及早产儿低体温发生现状

1.1 黄金小时定义

1973 年，Cowley 等根据成人创伤转运提出了“黄金小时”这一概念，即创伤后1h 内进行有效救治具有重要意义，可以直接影响预后[2]。而随着时代发展，黄金小时的概念在NICU 中也有越来越多的应用。早产儿黄金小时是其从产生至入住NICU 的1h 内。早产儿黄金小时需要通过产科、新生儿科进行跨学科合作，通过有效沟通、团队协作，共同做好对早产儿的救治工作[3]。研究表明，早产儿黄金1h 可以使其低血糖、低体温、低氧血症等在短期结局得到最大程度改善，并可以改善慢性肺疾病、颅内出血等远期结局[4]。把握好黄金小时，会使早产儿并发症率、死亡率明显降低。

1.2 早产儿低体温的发生现状

早产儿身体发育不健全，肌肤十分娇嫩，皮下脂肪层很薄，温度中枢功能不佳，因此出生后由于巨大的环境差异使得热能快速丢失，导致低体温的发生。研究显示，我国早产儿中有6.29%-66.3%会出现低体温，而国外报道早产儿到达NICU 后有51%的初次体温在36.5℃以下，有46.6%在36℃以下。研究显示，在早产儿出生后15min 内，可以出现0.9℃的体温降低幅度，出生后1h 内降低幅度可达2.5℃，而中性环境温度下早产儿体温恢复正常水平的时间约为6-8h，且在之后的1-2d 仍处于不稳定状态。早产儿出生后热量丢失的方法主要是蒸发、传导，另外辐射、对流也可导致热量丢失。若保暖措施不能及时到位，早产儿生后体温可迅速下降。

早产儿低体温会导致其生理上发生一系列的改变，使新生儿循环系统的建立延迟。早产儿出生后受到寒冷刺激，使得去甲肾上腺素释放增加，血管收缩、无氧代谢及酸性代谢产物增多，并进而促进肺血管收缩，增加血液粘稠度，减少了心输出量，并使其出现酸碱平衡紊乱、凝血功能障碍、休克等，血流量发生改变使早产儿发生严重的脑室内出血、急性肾衰竭甚至死亡[5]。

2 早产儿黄金小时测量体温的方法

2.1 体温测量的工具

当前对早产儿体温进行测量的工具有水银体温计、耳道式体温计、肤温传感器、红外线体温测量仪。其中传统的水银体温计安全性不高，在读取数值时常常会受到外界环境的影响，在使用的过程中有很大的缺陷存在。而红外线体温测量仪与传统的水银体温计所测结果有一定的差异，需要对其进行校正或是进行深入的研究改进，因此，在早产儿体温测量中不适宜使用。耳道式体温计测量速度快，同时测量的结果较为准确，在黄金小时早产儿的体温测量中十分适用。此外，远红外线辐射台或暖箱自带肤温传感器，这样可以持续监测早产儿体温，不会对早产儿造成过多的打扰。

2.2 体温测量的部位

新生儿体温测量的部位主要包括肛门、腋下及腹部皮肤。直肠内的温度与机体中心体温较为接近，能够对机体体温进行准确的反映，但是采取肛门测量会产生排便反射或是造成直肠损伤，尤其对于早产儿以上情况的发生率更高。同时测量肛温对于护理人员来说也较为困难，因此，该部位的测量不适用于早产儿。早产儿的皮下脂肪少，使用体温计时与腋下皮肤接触不佳，固定方法不好掌握，因此，对早产儿进行腋下温度测量也存在很多的不足之处。腹部相对来说具有较大的表面积，在暖箱中早产儿会裸露腹部，也就导致体温测量结果不准确，因此也不适用于早产儿中。近年来，常选择的新生儿体温测量部位主要有肩胛、颈部、背部、腘窝。早产儿黄金小时可以用多种体温测量工具，在多部位进行体温测量，且各种工具、部位各有优缺点。目前对于新生儿黄金时间体温测量没有对测量工具、测量部位做出明确规定。临床应结合早产儿的胎龄、日龄、体质量、病情、环境等因素综合考虑，结合实际情况确定测量体温的方法。另外，早产儿的生理情况比较特殊，可以将肤温传感器贴在早产儿腹部进行持续体温监测，如果没有肤温传感器，用耳道式体温计也是较好的选择。

3 早产儿黄金小时体温的集束化管理

在黄金小时内，仅做好保暖措施还远远不够，还要同时采取其他一些有效措施：如减少散热的屏障，增加外在发热源等。早产儿黄金小时内保暖措施除了产房里的保暖之外，还应做好转运至NICU 途中和入住NICU 后的各时间段、不同环境下的保暖。而早产儿黄金时间实施集束化管理能够实现更优的体温管理效果。

3.1 黄金小时入住NICU 前的体温管理措施

3.1.1 通过预热或“袋鼠式”肌肤接触进行保暖

在早产儿入科之前准备好暖箱，并提前预热好鸟巢、毯子和帽子。在此基础上采取额外的保暖方式，如“袋鼠式护理”。“袋鼠式护理”是指让新生儿和母亲通过皮肤接触，类似于袋鼠妈妈的育儿袋，将早产儿环抱在怀里，只给其穿尿片，戴柔软舒适的绒帽，然后将其放在母亲裸露的胸腹部，通过肌肤接触，使母亲的体温传导给早产儿[6]。但是由于一些早产儿出生后需要进行复苏，转入NICU，该方法受到一定的限制。预热、“袋鼠式护理”均能够减少早产儿的辐射散热和传导散热，促使其体温尽量维持在安全状态。

3.1.2 用聚乙烯袋进行包裹保暖

研究显示，在早产儿出生后给其身体裹上塑料薄膜可以减少散热以及水分流失。对于极低出生体重儿来说，在其出生后不用将皮肤擦干，即刻包裹保鲜膜覆盖全身，只露出头部，给其创造一个微观湿化环境，有利于减少水分流失，并保障早产儿所需热量，防止发生低体温，并且该方法安全有效，无明显副作用。

3.2 黄金小时入住NICU 后的体温管理

3.2.1 胎脂保暖

新生儿在出生以后，皮肤表面有一层皮脂腺分泌和脱落表皮形成胎脂，早产儿也是如此。以往认为胎脂的功能只是防止羊水浸渍胎儿皮肤和分娩时润滑，因此传统做法是在新生儿出生后立刻将其全身擦干。而随着研究增多，发现胎脂还能够保护新生儿皮肤不被微生物入侵，并能够防止体温流失，且出生后8h 会逐渐自行吸收，48h 后只残余少量胎脂。国内有研究将早产儿分成两组，一组出生后立即将头部、全身皮肤擦干并进行油浴（对照组），另一组则仅擦干头部羊水、血迹，延迟处理胎脂，给予其抚触（试验组）。结果显示，试验组早产儿的散热更少，体温恢复更快，说明延迟处理胎脂对于维持新生儿安全体温十分有利[7]。

3.2.2 暖箱的调节

早产儿入住NICU 后需立即置于已提前预热的辐射台，或根据早产儿胎龄、体质量设置合适的温、湿度的双层暖箱内接受更进一步的处置。暖箱湿度高于50%有助于维持新生儿机体的水电解质平衡，并有利于保温。打开暖箱门之后，箱内湿度会降低，研究显示新生儿体温5min 内会下降1℃左右。为了减少开暖箱导致的早产儿体温波动，Knobel 等建议将暖箱的最初湿度调节为80%左右。这样，即使打开暖箱门也能保持箱内60%左右的湿度。

3.2.3 减少包裹的开启

早产儿的温度中枢调节功能不佳，其到一个新的环境之下，或是环境中的空气温度改变，要适应新环境，实现热平衡，常需要30-60min 甚至更长时间。NICU 早产儿每天需要接受较多的医疗活动和护理，暖箱、包裹频繁打开，会使其处在的较好的微环境被破坏，使其热平衡被打破，从而影响机体的保温保湿，导致低体温情况发生。为此，早产儿出生后30-60min 应尽量保持其包裹状态完好，尽量避免打扰早产儿，促进其机体建立热平衡。

3.2.4 护理、治疗操作时的保暖

给早产儿输血输液时，使用加温装置，使输注到早产儿体内的液体能够保持在比较恒定的温度（36℃-37℃）。对NICU 早产儿实施加温输液，能够避免常温输液给其造成的不良刺激，并且能够提升早产儿舒适度，促进血液循环，防止发生低体温。注意操作时应当严格无菌操作，防止污染输液管而影响早产儿的输液安全，导致发生不良反应。

在入住NICU 后的1h 内，不可避免要进行脐动脉、脐静脉置管等相应的护理。进行这些操作时，到达新生儿体表的热量有限。为使操作时间减少，应当保证操作人员经验丰富，技术娴熟，同时做好保暖，如在早产儿身下放置保暖垫或开启暖箱风帘，使早产儿体温流失能够尽量减少。

3.2.5 进行气道支持时的体温管理

给早产儿吸入的气体应当进行加温加湿处理，保证3min内达到37℃。在使用有创或无创呼吸机辅助通气时有湿化装置，更容易实现气道加温加湿。而对于常压吸氧氧流量大时，通过空气对流，体温丧失多，且常压吸氧的氧气湿化瓶均无加热功能，为此应在早产儿头部佩戴帽子或小毛巾将其头部遮盖，减少散热。

4 小结

早产儿黄金小时入住NICU 后需要及时采取积极有效的措施预防其发生低体温，这样能够使早产儿生命质量得到提升，使临床结局得到改善。如采取胎脂保暖，暖箱调节，护理、治疗操作时保暖，气道复苏保暖等措施，联合应用以上多种措施，可以有效防止早产儿出现低体温情况，保障其安全以及预后[8-12]。