血液滤过联合血液灌流对脓毒症合并AKI患者AP和RRI及RCDFI的影响

黄鹏，黄寨，秦文波，陆政，莫祖聪，钟小红，黎艳，熊滨，唐小刚，张胜锋，张云利

（广西壮族自治区人民医院 重症医学科二区，广西 南宁 530021）

1 脓毒症的定义及发病率

脓毒症是宿主对感染产生失控的炎症反应，并出现危及生命的器官功能障碍[1-4]，可进一步发展引起脓毒症休克、多器官功能障碍，甚至死亡，该病可发生于多种疾病的终末期。脓毒症属于高度异质性的综合征，具有较高的死亡率和发病率，统计研究显示我国重症监护病房（ICU）的重症脓毒症病死率高达48.7%[5]，严重威胁患者的生命安全。

2 脓毒症合并急性肾损伤的机制

脓毒症发病机制复杂，严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS），其中肾脏为最常见的受损器官之一。研究显示，约46%-48%的急性肾损伤是由脓毒症所致，但其机制尚不完全清楚，多数研究[6-8]认为内毒素刺激一氧化氮（NO）合成增多，诱发其介导的血管扩张，经主动脉和心脏压力感受器，使中枢系统精氨酸加压素释放增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统及内皮素的合成增加，肾血管收缩增强，水钠潴留，而诱发AKI。脓毒症并发AKI不但延长了患者的治疗时间，也增加了患者的死亡率。研究数据[9]显示，脓毒症并发AKI患者的死亡率高达44%，而未合并AKI者死亡率为21%。因此尽早预测脓毒症患者AKI发生，并采取有效的预防措施，对于保护肾脏、预防及延缓AKI发生，降低患者死亡率具有重要的临床意义。

3 临床诊断与评估指标

目前，临床上诊断AKI常用的指标包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及尿蛋白、尿量等，但这些指标在肾损伤诊断过程中灵敏性及特异性较低，影响因素较多，在实际应用过程中存在一定的局限性，不利于早期AKI诊断。如Scr的局限性主要体现在[10]：①肾损伤后延迟升高，只有在肾小球滤过率（GRF）下降≥50% 时，血浆中Scr才会出现明显的升高；②Scr的血液蓄积与GRF降低有关，故不能有效的反应肾小管的损伤情况；③其水平变化受年龄、性别、蛋白质摄入等多种因素的影响。而尿量则易受利尿药物、脱水药物及尿路病变等多种因素的影响，在对该参数进行判断时需充分的结合患者的临床情况，对医生的经验水平要求较高。相关研究表明[11]，AP是具有双重作用机制新型有前途的抗炎生物制剂。一方面，AP通过将脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）去磷酸化显著降低LPS的毒性来减轻炎症反应，减少循环及肾组织中LPS和细胞因子水平来预防肾缺氧及AKI的发生。另一方面，炎症和缺氧引起的细胞应激过程中释放的促炎介质胞外三磷酸腺苷，可以在AP作用下水解为腺苷。腺苷通过管球反馈机制参与调节肾血流、肾小球滤过率、肾素释放和血管张力，在缺氧和炎症状态下具有抗炎和肾组织保护作用。因此，AP有希望成为防治脓毒症相关AKI的发生及发展的新型药物。目前AP在国内脓毒症AKI中的作用无相关的研究。

新近研究[12]发现，肾动脉阻力指数（renal artery resistance index，RRI）是预测肾功能重要的一种血流动力学指标，通过彩色多普勒超声检测RRI是目前诊断AKI重要的手段，一般选择肾脏叶间动脉或弓形动脉，在测量其收缩期最大流速和舒张末期最低流速后，超声机自动计算出RI，RI=[收缩期峰流速（PSV）-舒张末期血流速度（EDV）]/PSV，RRI重复测量三次，取平均值。健康成人RI值多为0.58-0.64，其主要反映血管床的阻力状态，可间接对肾实质损害的程度进行相对客观、定量评价，临床上可用于急慢性肾损害预后评价和判断。虽然RI受多种因素影响，对测量技术要求也较高，但仍具有很好的参考价值。肾脏彩色多普勒血流评估（renal color Doppler flow imaging，RCDFI），运用CDFI成像技术观察肾血流时，应选择最小的测量距离和最小的夹角，和尽量保持声束与血管平行，CDFI可各清晰显示肾脏各级血管血流图像，动静脉血流从肾门至皮质呈树枝状分布，血流由粗逐渐变细。CDFI可对肾脏大体血流分布及血流速度进行初步判断，肾脏血流半定量评估[13]，0级：整个肾脏内看不到任何血流信号；1级：只在肾门附近检测到少量血流信号；2级：可以检测到肾门及大部分叶间动脉内血流；3级：可以检测到弓状动脉内血流。此项技术简便易行，可在床边进行，不需要另外的超声工作站。重症监护病房（ICU）中应用超声技术对脓毒症合并AKI患者进行肾脏血流动力学监测，即使在国外先进的ICU中也不是常规项目，在国内更是鲜见报道。超声检测RRI和RCDFI可为临床AKI诊断及治疗提供指导，有望作为肾功能恶化及全因性死亡的标志。

4 血液灌流、血液灌流及其联合应用

在脓毒症合并AKI的临床治疗方面，除给予补液和静滴抗生素、血管活性药及利尿制剂等进行支持性治疗外，目前，血液净化技术能够有效清除血液中的内毒素、代谢废物，纠正水电解质紊乱，减轻全身炎性反应，遏制脓毒症的进展，改善患者的预后，已经成为脓毒症合并AKI常用的一种临床治疗方式[14]。

血液滤过（HF）是血液净化常用的一种手段，通过借助设备对患者血液进行物理形式的净化，清除肌酐、尿素、电解质等中小分子物质，通过滤过膜吸附部分的酚类、胍类、有机酸等中大分子溶质，同时可以为患者液体治疗和维持酸碱平衡、电解质稳定提供保证，达到内环境的稳定；但单纯血液滤过对蛋白结合毒素、大分子的炎性细胞因子清除效果有限，如各类白细胞介素、内毒素等，因此单一进行血液滤过的治疗效果受到局限[15]。

血液灌流（HP）的治疗原理和血液滤过类似，将患者血液引至体外，利用吸附设备进行毒素的进一步清除，很多外源性和内源性的大分子毒素通过吸附设备被滤除，能够实现毒素的高度净化[16]。此外，如果患者为重度脓毒症，其肾脏、肝脏等脏器功能紊乱，无法发挥常规的代谢作用，也可以借助血液灌流，将血液中的代谢物滤出体外，提升治疗工作效率。如有研究[17]对MODS患者多次进行灌流治疗后，患者内毒素水平从治疗前的76 ng/L降低至21ng/L。但血液灌流在容量控制方面存在一些不足，容易导致组织低灌注或高灌注，进一步加重器官功能损害。对于脓毒症合并AKI患儿而言，机体炎性介质数量众多、网络复杂，单纯依靠血液灌流的清除效果不够满意。

作为血液净化的常用技术，血液滤过、血液灌流在治疗脓毒症合并AKI均具有各自的优势，但也有各自的局限性。在血液滤过的基础上联合进行血液灌流，则有可能起到优势互补的作用，更好的控制疾病进展，改善脓毒症患者预后。CHVHF 联合HP治疗脓毒症能高效清除内毒素及炎性细胞因子，提高患者生存率，在脓毒症抢救治疗中具有广阔的临床应用前景。我们重症医学科在5例脓毒症合并AKI患者中持续CHVHF联合血液灌流治疗，并抽血检测AP，超声检测RRI及RCDFI等方面的预研究，取得了一定的临床效果，因样本量较少，仍需进行较大样本的相关研究。

综上所述，脓毒症合并急性肾损伤的机制尚不完全清楚，血液净化是脓毒症合并急性肾损伤患者临床治疗常用的技术，血液滤过、血液灌流在治疗脓毒症合并AKI均具有各自的优势，但也有各自的局限性，而在血液滤过的基础上联合进行血液灌流，可能起到优势互补的作用，更好的控制疾病进展。截至目前，在国内关于：①血液滤过联合血液灌流在脓毒症合并AKI患者治疗中的应用研究尚比较少；②碱性磷酸酶在脓毒症合并AKI治疗中的作用无相关的研究报道；③脓毒症合并AKI治疗经过血液滤过联合血液灌流治疗后患者肾动脉阻力指数及肾脏彩色多普勒血流评估的影响无相关的研究报道。基于此，本研究拟探讨血液滤过联合血液灌流在脓毒症合并AKI患者治疗中的应用，分析其对AP、RRI及RCDFI的影响，为在临床治疗脓毒症合并AKI患者寻找一个更有效的方法提供参考依据。