晕厥的诊断、鉴别诊断与临床治疗分析

邱洁

（河北省邯郸市磁县人民医院，河北 邯郸）

0 引言

晕厥是一种突然短暂性意识丧失，可自行恢复的症状，是临床常见的症状，导致晕厥的病因有很多，机制复杂，涉及多个学科，怎样识别风险，尤其是在拥挤、嘈杂的急诊科短时间内识别晕厥的风险，能够有可能减少患者因晕厥而造成的死亡风险，具有重要意义[1]。

1 晕厥的分类

1.1 直立性晕厥

多发群体为中老年人群，正常人处于直立时，大约有400～700 mL血液储存在腹部及下肢的末梢血管，快速起立、长时间站立及长时间卧位后站立者，由于血容量减少或自主神经系统功能出现障碍，常常会发生直立性晕厥。

1.2 神经性系统晕厥

多发群体为年轻而体质弱的女性，是由于广泛的小血管突然扩张引起，因小血管遍布全身，数量很多，突然扩张，回流到心脏的血液减少。因为产生脑部神经缺血，引起晕厥、疼痛、情绪紧张、恐惧、疲劳等均可引发神经性系统晕厥，部分偏头痛发作时可伴有轻度晕厥症状，发生机制可能是基底动脉痉挛致脑干缺血或多巴胺受体反应过度而抑制血管运动中枢系统[2]。

1.3 心源性晕厥

心源性晕厥是由于心输出量突然降低引起急性脑缺血发作而诱发的晕厥，左侧或右侧心脏流出道梗阻，常在原发心脏病基础上发生劳累性晕厥发作，心源性晕厥是晕厥最严重的类型，发作时可伴有发绀、呼吸困难、心率失常、心音微弱等，主要病因有心率失常、心肌本身病变和先天性心脏病等。

1.4 血管迷走性晕厥

血管迷走性晕厥是指由各种刺激通过迷走神经介导所引起的反射弧，导致内脏和肌肉的小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使得心脏有加快和加强收缩反射性的动作，发作时意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱、面色苍白、瞳孔散大等现象，在躺平后意识逐渐恢复，发作后可见遗留的头晕、头痛、苍白等，血管迷走性晕厥是儿童期较常见的晕厥原因之一，严重者出现意识障碍，对儿童身心健康成长非常不利[3]。

1.5 颈动脉窦晕厥

多发群体为50岁以上的中老年人，对颈动脉窦刺激的过度神经反射导致心动过缓或血压下降从而引起晕厥。颈部肿块、衣领过紧、颈部淋巴结肿大或肿瘤等压迫颈动脉窦可刺激迷走神经而抑制心脏窦房结或房室结，降低交感性血管张力，引起心动过缓或系统性低血压，导致昏厥，亦可出现单纯心脏抑制性或血管减压性晕厥。

1.6 体位性晕厥

晕厥与日常活动也有关联，主要包括咳嗽、吞咽、换气以及排尿等。咳嗽性晕厥主要发生于慢性阻塞性肺病的中年男性，因胸腔颅内压力增高通过脑脊液或静脉系统传导至颅腔，使颅内压增高引起脑血流量减少；舌咽神经痛主要表现为咽喉后部、扁桃体和舌根及耳道深部等处的阵发性剧痛，发作时伴有晕厥症状；过度换气性晕厥常见于20～40岁，病理生理上，低碳酸血症引起脑血管收缩并导致中枢神经系统灌注不足，常伴有头重脚轻、气短、肌肉抽搐等症状；排尿性晕厥发病机制是综合性的，夜间迷走神经张力增高、心率较慢、体位骤变使血液滞留于下肢，排尿时的屏气动作使胸腔内压增高，引发晕厥[4]。

2 诊断

2.1 询问病史

询问病人关于晕厥前的具体情况，主要包括：第一，体位、活动情况（休息、体位变化、咳嗽等）、诱因（长时间站立、剧烈腾涌、颈部活动等）；第二，关于晕厥起始时是否有恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗等症状；第三，询问关于晕厥发作摔倒方式、面色、意识丧失持续时间等；第四，晕厥后是否有畏寒、慌乱、受伤、心悸等反应；第五，询问关于患者背景资料，是否有猝死家族史、先天性心脏病、神经系统性疾病及用药史等个人基本情况。

2.2 体格检查和仪器检查

使用心电图、超声心动图、X线胸片、脑CT等检查，检测体位低血压、心血管体征检查，如果未发现明确的器质性心脏疾病或神经系统等疾患证据，可进行肢体倾斜试验和颈动脉按摩[5]。

3 晕厥的鉴别诊断

3.1 眩晕和跌倒发作

眩晕主要是感到自身或周围事物旋转，无意识丧失；跌倒发作是指突然发生的下肢张力消失以致跌倒，能即刻起立并继续行走，多见于椎基底动脉一过性缺血，无意识丧失。

3.2 昏迷和癫痫小发作

昏迷是指严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失，与晕厥的鉴别点是昏迷患者意识丧失较长，不易迅速逆转；癫痫小发作是指发作时，无明显血压改变，发作及终止较快，脑电图可出现棘慢波[6]。

3.3 癔病和发作性睡病

癔病是指患者出现的意识丧失并非真正的意识丧失，而是意识范围的缩窄，其发作可因暗示而终止或加强，发作时血压及脉搏无改变；发作性睡病是指无论在任何场合均可出现不可抑制的睡眠，可被唤醒，无意识丧失。

3.4 休克和颅脑外伤

血压下降是晕厥的普遍现象，鉴别主要在于休克早期意识仍清楚或仅表现出精神迟钝，周围循环衰竭的症状比晕厥更为明显持久；颅脑外伤是指可发生短暂性的意识丧失，但有外伤时其神经系统检查所得阳性体征[7]。

3.5 低血糖状态和重症贫血

中枢神经系统中葡萄糖能量供血不足或脑组织对葡萄糖的利用发生障碍时，便会影响神经系统的正常活动，引发晕厥；重症贫血是因血氧低下而再用力时发生晕厥。

4 治疗

临床上，多种药物被推荐于神经血管介导性晕厥的治疗，包括阿替洛尔、米多君、帕罗西汀以及依那普利。孙振学等[7]的报道中，使用阿替洛尔治疗儿童血管迷走性晕厥，通过降低心室收缩力来预防心室机械感受器过度兴奋，对机械感受器和C纤维有效将其活性降低，通过β受阻作用防止动脉扩张，治疗效果好。对于迷走血管性晕厥的另一种治疗途径是心脏起搏器的应用，对于心脏抑制产生的晕厥是非常有效的[8]。

综上所述，针对晕厥症状产生的原因进行相应诊断以及进行合理的治疗，尽可能减少晕厥患者在急诊科发生死亡的风险。