Wiltse入路内固定与微创经皮内固定治疗胸腰椎骨折的近远期疗效比较

曹 参 余润泽 章玉冰 陶学顺

随着外科微创手术的广泛开展及微创内固定材料的不断更新，对于无神经损伤的胸腰椎骨折，微创手术治疗逐渐取代常规的后路开放手术成为了临床首选，与传统的后正中入路椎弓根螺钉内固定相比，微创手术具有创伤小、恢复快、远期功能恢复更好等优势[1-2]。目前临床上应用最广泛的两种微创术式为Wiltse入路椎弓根螺钉内固定与微创经皮椎弓根螺钉内固定术，两微创术式的对比优劣，现暂无明确定论。本研究回顾性的分析分别采用Wiltse入路内固定和微创经皮内固定治疗无神经损伤的单节段胸腰椎骨折65例，比较两种术式的近远期疗效，以期为临床选择提供参考，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究选择2016年12月至2018年12月在安徽省第二人民医院就诊的胸腰椎骨折患者65例，其中男39例，女26例，年龄31～56岁，平均(44.58±7.24)岁。纳入标准：①单节段新鲜的胸腰椎(T11～L2)骨折患者，国际内固定研究学会(arbeitsge-meinschaft für osteosynthesefragen，AO)分型[3]均为A型；②无神经症状，椎管占位<1/3，无需行椎管减压，美国脊椎损伤协会(American spinal injury association，ASIA)分级[4]均为E级；③胸腰椎脊柱脊髓损伤程度(The thoracolumbar injury severity score，TLICS)评分[5]≥4分；④骨密度T值>-2.5。排除病理性骨折、椎弓根骨折及脊柱畸形者。纳入病例按手术入路分为Wiltse入路内固定组、微创经皮内固定组，两组性别、年龄、骨折节段、AO分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 手术方法 Wiltse入路内固定组：麻醉生效后，患者取俯卧位，胸腹部垫软枕，术野皮肤常规消毒，铺巾单，覆切口保护膜。取腰背后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，腰背筋膜外潜行剥离，沿棘突两侧1.5 cm处切开腰背筋膜，自多裂肌与最长肌肌间隙进入，显露伤椎上下邻椎两侧关节突外缘，根据Weinstein法，依次植入上下邻椎两侧共4枚椎弓根螺钉。C臂机透视见螺钉位置及深度满意。预弯、安装纵连杆，适度撑开，C臂机透视见伤椎椎体高度恢复，内固定位置满意。冲洗创腔，仔细止血，清点器械及敷料无误后，逐层关创，切口内留置引流管两根。

微创经皮内固定组：麻醉满意后患者取俯卧位，术野常规消毒、铺巾，C臂透视确定伤椎上下邻椎的椎弓根位置，脊柱穿刺针穿入皮肤，到达小关节外侧缘和横突的交点，轻敲穿刺针突破皮质，C臂正侧位透视，调整穿刺针至满意位置，敲击穿刺针至椎弓根内，确保穿刺针到达椎体后缘时未突破椎弓根内壁，拔出穿刺针内芯，插入导针，拔出外套管，于皮肤穿刺点切开皮肤，扩张器沿导针逐级扩张，依次攻丝、置入4枚空心螺钉，确保螺钉的U型槽位于同一直线上，透视螺钉位置满意。利用置棒器完成穿棒，透视确认棒的长短合适，拧入远端顶丝并锁紧，连接撑开器适度撑开，锁紧近端顶丝，再次透视确认椎体高度复位满意，内固定位置良好。清点纱布器械无误，全层缝合皮肤。

1.3 术后处理 两组病例均术前常规使用预防性抗菌药物一次，术后均使用非甾体类抗炎药常规镇痛。术后第1天即指导患者进行下肢肌肉及关节运动，术后3天复查摄片，术后1周佩戴腰围适度下地功能锻炼。术后3个月、1年复查摄片。

1.4 评价标准 比较两组病例住院时间及手术相关数据：切口长度、出血量、手术时间、透视次数等。收集患者术前、术后3天及术后1年复查时的X线资料并比较伤椎椎体前缘高度比及矢状面后凸Cobb角的变化。住院期间及随访时收集患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及腰椎Oswestry功能障碍指数评分 (oswestry disability index，ODI)。其中VAS评分是对患者术后主观的疼痛感觉进行量化，患者根据自己的主观疼痛感觉，说出0～10之间的具体数值，分值越高疼痛越重。ODI评分是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，答题得分越高表明功能障碍越严重。通过对比围手术期即术后7～12天内手术相关资料、影像学资料、VAS及ODI评分反应两组患者近期疗效的异同。远期疗效对比则为术后一年复查时的影像学资料、VAS及ODI评分比较。

2 结果

2.1 手术相关指标及住院天数比较 所有患者均顺利完成手术，均无血管、神经损伤，切口均一期愈合。Wiltse入路组手术切口长度、术中出血量及住院时间均长/多于微创经皮组，差异有统计学意义(P<0.05)。但Wiltse入路组手术时间及透视次数均小于微创经皮组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标及住院天数比较

2.2 不同时间点两组影像学资料比较 两组患者不同时间点伤椎前缘高度比组间、交互对比差异无统计学意义(P>0.05)，时间对比差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后3天及术后一年伤椎前缘高度比均高于术前，且术后一年低于术后3天(P均<0.05)。两组患者不同时间点矢状面后凸cobb角组间、交互对比差异无统计学意义(P>0.05)，时间对比差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后3天及术后一年矢状面后凸cobb角均低于术前，且术后一年高于术后3天(P均<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点伤椎前缘高度比及矢状面后凸cobb角比较

2.3 不同时间点两组VAS及ODI评分比较 两组患者不同时间点VAS评分组间、时间、交互对比，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后1天、术后1周、术后1年的VAS评分均低于术前，且术后1周的评分低于术后1天，术后1年的评分低于术后1周，术后1天经皮组VAS评分低于Wiltse入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者不同时间点ODI评分组间、交互对比差异无统计学意义(P>0.05)，时间对比差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后1周、术后1年的ODI评分均低于术前，且术后1年的ODI评分低于术后1周(P均<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点VAS及ODI评分比较分)

2.4 并发症 两组患者术后均未出现骨折不愈合、钉棒断裂、螺钉拔出等并发症。

2.5 典型病例 图1为46岁男性患者，系车祸至腰痛活动受限2 h入院，诊断为L1压缩性骨折(A1型)。于我院行Wiltse入路内固定手术治疗，术后近期伤椎高度明显恢复，后凸畸形矫正，术后远期一年随访时伤椎高度良好，后凸cobb角略有丢失。图2为47岁男性患者，系摔伤至腰痛活动受限6小时入院，诊断为T12压缩性骨折(A1型)。于我院行微创经皮内固定手术治疗，术后近期伤椎高度明显恢复，术后远期一年随访时伤椎高度良好。

图1 Wiltse入路患者胸腰椎正侧位X线片

图2 微创经皮患者胸腰椎正侧位X线片

3 讨论

随着脊柱外科技术的快速发展以及微创手术理念的逐年推广，自Magerl于1982年将经皮椎弓根钉内固定技术应用于脊柱外伤治疗以来，微创经皮内固定已经成为单纯胸腰椎骨折的重要手术方式之一。另一方面，国内外学者对通过手术入路的创新来完成脊柱骨折的微创治疗进行了探索，成功的把最早于1968年由Wiltse提出的肌间隙入路用来治疗脊柱骨折，成为了近十年脊柱外科最热门的入路之一。两种微创手术内固定方式相同，但方法不同，入路不同，近远期疗效也不尽相同。

通过对比两组病例围手术期内的手术相关指标、住院天数、影像学资料、VAS及ODI评分，笔者发现微创经皮手术近期疗效更有优势。两组病例在术后3天复查时伤椎前缘高度比及后凸Cobb角较术前均得到明显矫正，两种术式复位方法及固定节段相同，均是通过跨伤椎的椎弓根螺钉轴向牵开复位，因此近期的影像学改变相同。但是经皮组具有手术切口长度小，术中出血量少，住院时间短等优势，与高金伟等[6-7]学者研究一致，并且本研究发现微创经皮组在术后早期的疼痛更轻。分析原因，微创经皮内固定手术仅需要4个与微创通道大小等同的1.0～1.5 cm皮肤切口，包括置钉穿棒均是由配套器械经皮下通道完成。因此经皮组在切口长度、术中出血量方面均小于Wiltse入路组，手术创伤小，因此术后早期疼痛低，功能锻炼早，也就缩短了住院时间。但值得注意的是，创伤更小的微创经皮组在手术时间上并没有优势，而且术中的辐射透视次数远多于Wiltse入路组，与朱亚坤等[8]研究一致。这与微创经皮手术需要频繁的术中定位，手术过程繁琐而又程序化，技术学习曲线长密切相关[9- 10]，这些因素也制约了微创经皮内固定手术的广泛普及。

通过对比术后1年的影像学资料、VAS及ODI评分笔者发现，两组病例远期疗效相同。两组病例内固定方式相同，因此影像学改变相同。此外本研究发现术后1年复查时两组病例椎体前缘高度比较术后3天时均有不同程度的丢失，这与患者早期下地时病椎仍然会受到一定的轴向负荷有关。针对这种情况，宣涛等[11]提出联合伤椎置钉技术可以限制伤椎的后凸趋势。窦铁成等[12]认为伤椎经椎弓根椎体内植骨可以防止椎体高度和角度丢失。两组病例在术后1年的随访中均获得了优良且相似的VAS评分及ODI评分，Wiltse入路组患者远期生活质量并不差于手术创伤更小的经皮组，分析其原因，Wiltse入路虽然与传统手术一样的为后正中切口，但是其操作过程完全符合微创理念，通过椎旁多裂肌与最长肌间隙到达脊柱小关节，直接可显露出椎弓根螺钉的置钉位置，有效的减少肌肉大范围的剥离及灼烧，避免了术后椎旁肌的失神经性萎缩和纤维瘢痕化，降低术后远期医源性腰背痛的发生。且两组病例均完整保留后方韧带复合体，有利于术后脊柱力线重塑及功能的恢复，从而保证远期生活质量。

综上所述，Wiltse入路椎弓根螺钉内固定与微创经皮椎弓根螺钉内固定是目前临床上治疗无神经损伤单节段胸腰椎骨折应用最广泛的两种微创术式，在远期可获得相同且满意的临床疗效。微创经皮内固定手术创伤更小，术后近期疼痛程度更轻，住院时间短，近期疗效更优。但Wiltse入路内固定手术时间短，医患辐射少，手术易于掌握，且远期疗效同样肯定，更适合各级医院广泛开展。本研究为临床回顾性观察研究，可能存在病例选择偏差，且病例数量有限，具有一定的局限性，后期研究中还需要多中心、前瞻、对照的临床研究来验证与完善。