游离腓动脉穿支皮瓣在面部及手部创面修复中的应用

刘太阳，刘卓卓，朱 玉，陈志勇，李 博

(重庆市涪陵中心医院烧伤整形科，重庆 408000)

面部及手部是人类最重要的社交及劳动器官，如果面部及手部发生损伤将严重影响患者心理健康和劳动能力。由于现代社交的需求，人们对面部及手部创面修复效果的期望越来越高。但面部及手部周围皮肤软组织挪动性小、血管蒂短、管壁菲薄，其修复难度巨大。目前临床多采用植皮或者游离股前外侧皮瓣移植进行修复，该术式虽能覆盖创面，但存在瘢痕挛缩、皮瓣臃肿、血管不匹配等问题，临床疗效不佳。腓动脉穿支皮瓣由于无肌肉及深筋膜，可较大限度减少对供区的损伤，并明显减轻受区臃肿，符合受区修复重建好、供区破坏损失小的皮瓣应用原则，是解决面部及手部创面修复困难的良好选择[1-5]。本研究对腓动脉穿支皮瓣进行解剖并将其应用于临床，分别制备了单叶、分叶、嵌合游离腓动脉穿支皮瓣对我院35例面部及手部创面缺损患者进行修复，不仅避免了术后皮瓣臃肿，而且能根据创面具体情况，个性化设计皮瓣，调整血管吻合方案，临床疗效好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年12月至2019年12月，我科收治面部及手部皮肤软组织缺损患者35例，其中男27例，女8例；年龄38～57岁，平均44.3岁；面部肿瘤5例，面部移植物外露3例，面部创伤6例，手部创伤21例。创面大小2.0 cm×2.0 cm～10.0 cm×4.0 cm。纳入标准：创面肌腱、骨或移植物外露，必须行皮瓣移植修复。排除标准：一般条件差，难以耐受手术；伴有周围血管疾病；小腿前侧、外侧、后侧损伤无法切取皮瓣。本研究经我院伦理委员会审核通过，所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理 创面常规换药，予以尿激酶等局部用药，改善创面微循环，待创面长出新鲜肉芽组织后积极完成术前检测，择期手术。

1.2.2 受区准备 麻醉成功后，面部肿瘤患者予以局部扩大根治切除，冰冻切片检查提示无瘤残留则可对创面进行彻底清创，刮除坏死肌腱及骨质、炎性肉芽组织等，并予以0.9%氯化钠溶液、0.3%双氧水和碘伏反复冲洗，直至创面清洁。

1.2.3 皮瓣设计 皮瓣严格按照点线面的原则设计和切取[6]。应用彩色多普勒超声探测仪定位，以腓动脉穿支为皮瓣旋转点，以腓骨小头与外踝连线为皮瓣穿支分布轴线，以深筋膜浅层为解剖平面；距腓骨小头远端10.0～15.0 cm、距后中线内侧1.0～4.5 cm范围为穿支定位关键区域；皮瓣面积应超过缺损面积10%。

1.2.4 皮瓣切取 安装止血带，充盈穿支血管以利于识别。先切开皮瓣后缘至深筋膜表面，自后向前分离皮瓣。显露穿支血管，明确其自肌肉或肌间隙穿出并进入皮肤后，切开皮瓣四周。逆行分离穿支血管直至合适长度及直径的血管蒂。根据供区需求在腓动脉主干或穿支离断血管，小穿支血管均需结扎以避免术后出血。松开止血带，充分止血后供区直接拉拢缝合，加压包扎。

1.2.5 皮瓣移植 显微镜下分离受区血管，面部一般选择颞浅动脉、颞浅静脉为吻合血管，指端选择指固有动脉和浅表静脉为吻合血管，手部一般选择桡动脉鼻咽窝支和浅表静脉为吻合血管。显微镜下修剪血管外膜，面部吻合“一动一静”，手部吻合“一动两静”。观察皮瓣血运，皮瓣红润后缝合皮瓣至创缘。

1.2.6 术后处理 术后常规予以抗凝、抗感染、抗痉挛、患肢制动、保暖等治疗；密切观察皮瓣血运，定期更换无菌敷料，若发生血管危象则及时探查；拆线后在医生指导下进行康复训练。

1.3 观察指标及评价标准

术后观察皮瓣成活及术区愈合情况；评估供区及受区瘢痕增生情况；观察皮瓣色泽、质地及有无破溃。采用美国手外科推荐的总主动活动度(total active movement,TAM)评定方法评估患者手部功能：优，活动范围完全恢复；良，恢复至健侧的75%以上；可，恢复至健侧的50%～75%；差，改善程度不足健侧的50%[7]。

2 结果

2.1 手术结果

术后随访3～24个月，所有患者皮瓣全部成活，术区均Ⅰ期愈合，无感染及血管危象发生；术区轻度瘢痕增生，未见瘢痕挛缩；皮瓣色泽接近受区，质地柔软，未见明显臃肿，无破溃发生；TAM手部功能评价结果优16例，良5例。

2.2 典型病例

典型病例1：患者，男，47岁，因额部移植物外露1个月入我院治疗，缺损面积约2.0 cm×2.0 cm。采用游离腓动脉穿支皮瓣修复，皮瓣血管与受区颞浅动脉和颞浅静脉端端吻合，供区直接缝合，术后皮瓣血运良好。术后2周皮瓣顺利成活，伤口Ⅰ期愈合；术后3个月随访，皮瓣与面部皮肤色泽较接近，未见明显臃肿及移植物再次外露(图1)。

典型病例2：患者，男，43岁，因热压伤致右手皮肤坏死1周入我院治疗，缺损面积约5.0 cm×3.0 cm。采用游离腓动脉穿支皮瓣修复，皮瓣血管与受区指固有动脉和浅表静脉端端吻合，供区直接缝合，术后皮瓣血运良好。术后随访，患指功能无受限，皮瓣未见明显臃肿(图2)。

a：额部移植物外露；b：游离腓动脉穿支皮瓣；c：离断腓动脉穿支皮瓣；d：显微吻合血管；e：术后3个月图1 典型病例1临床资料

a：手部创面；b：皮瓣设计；c：游离腓动脉穿支皮瓣；d：离断皮瓣；e：术后即刻创面修复情况图2 典型病例2临床资料

3 讨论

3.1 面部及手部修复的重要性

面部及手部损伤会严重影响患者的心理健康及劳动能力。因此，医师不仅要关注修复本身，还要追求供瓣区损伤最小化及美学修复[8]。理想的皮瓣应薄型化、微小化，与受区皮肤质地、色泽接近，血管匹配。显微外科修复的发展方向是选择供区隐蔽、不损伤重要血管、不影响美观、能达到理想修复效果的皮瓣[9-10]。腓动脉穿支皮瓣拥有穿支恒定、供区较隐蔽、质地佳、不臃肿等特点，可根据受区血管需求选择与其匹配的血管长度及管径，是修复面部及手部创面的理想选择之一，符合组织移植受区修复重建好、供区破坏损伤小的原则[11]。

3.2 腓动脉穿支皮瓣的解剖基础

腓动脉体表投影相对恒定，为腓骨小头与外踝连线。顾玉东等[12]于1985年首次报道了以腓动脉为蒂的小腿外侧皮瓣修复足部创面，取得良好效果，随后腓动脉皮瓣逐步应用于临床。腓动脉各穿支在小腿后外侧形成了丰富的血管网，以第2、3、4条穿支动脉管径相对粗大，分别位于腓骨小头下9.0、15.0、20.0 cm处，其中第2条穿支动脉最粗大，以腓骨小头下约15.0 cm为中心设计皮瓣，一般可将主要穿支血管携带入皮瓣内[13]。李匡文等[14]发现，腓骨小头下10～15 cm范围为腓动脉穿支集中部位。Schavefien等[15]发现粗大的穿支主要集中在小腿中段1/3区域，此区域血管蒂更长，皮肤也较柔韧松弛，更适合游离皮瓣移植。本课题组移植腓动脉穿支皮瓣发现，由于患者个体差异大，术前不仅需要常规应用多普勒超声探查皮肤穿支大体位置、数目及血流信号强度，还应根据术中所见调整皮瓣最终设计、切取范围；并且还需要根据创面缺损大小、部位、组织类型决定皮瓣切取形式，可分为单叶、分叶、嵌合游离，满足各种复杂的受区需求。

3.3 腓动脉穿支皮瓣游离移植的体会

腓动脉穿支皮瓣具有供瓣区隐蔽、供区多能直接缝合、血管蒂可根据创面需求自由调节、皮肤质地佳等优点，是面部及手部创面修复的良好选择[16-17]。但是，在临床实际应用过程中仍需选择合适的手术方案。本课题组在手术过程中，总结了如下经验：皮瓣设计时，若受区缺损大，供区难以直接缝合，可考虑其他供区，否则供区植皮修复会遗留较明显的瘢痕，影响小腿的美观及部分功能；若受区需较长的血管蒂，可切取部分腓动脉主干；若需较短的血管蒂，则可尽量分离穿支血管蒂，满足吻合需求；若受区吻合血管直径较大，皮瓣应保留腓动脉主干进行吻合，若受区吻合血管直径较小，则尽量选择较粗的穿支血管进行血管吻合；腓静脉管壁薄，分离时应轻柔，避免损伤血管；血管损伤后避免盲目钳夹，应在显微镜下修补，避免局部血流中断；腓动脉分离血管暴露不充分时切忌盲目游离，以免造成血管损伤。本研究不足之处在于：游离腓动脉皮瓣切取费时费力，大部分医院难以常规开展；同时，牺牲主要血管进行吻合会使肢体主要血供减少，寒冷天气会出现肢体温度下降等不适[18]；皮瓣切取范围及穿支血管供血面积有限，主要适用于修复中、小面积软组织缺损，对于大面积组织缺损不适用[19]。

综上，腓动脉穿支恒定，皮瓣游离移植美观，能极大限度恢复面部美观，保全手部功能，对供区影响小，是面部及手部创面理想的修复方式之一。