葛惠男教授益气活血方治疗消化性溃疡经验采撷

王劭缘，葛惠男

（1 南京中医药大学，江苏 南京；2 南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

消化性溃疡是消化系统的常见病，主要包括胃溃疡和十二指肠球部溃疡。其病程较长，以慢性、周期性、节律性上腹部疼痛为主症，可伴有反酸、暖气、恶心、呕吐等；少数患者无明显症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状[1,2]。消化性溃疡在全球范围内发病率为10%-20%左右。近年来有资料显示消化性溃疡在我国的发病率为10.3%-32.6%，南方高于北方，城市高于农村，冬春季高于夏秋季。

1 现代医学对消化性溃疡的认识

目前最新的西医研究进展认为，消化性溃疡的发病主要是由于攻击因素、防御因素和黏膜细胞特异性抵抗之间的不平衡造成。攻击因素主要包含有胃酸、胃蛋白酶、幽门螺旋杆菌以及非甾体抗炎药等，防御因素包含碳酸氢根离子、粘液分泌和前列腺素等。当攻击性因素压倒防御性因素时，则造成胃或十二指肠黏膜损伤，最终发展为消化性溃疡。对消化性溃疡的治疗以包括抑酸、抗HP、保护胃黏膜、促进胃动力等在内的内科治疗为主，必要时行外科手术治疗。

就当前消化性溃疡内科药物治疗现状来看，仍然存在着药物不良反应发生多、治疗不够完善的问题，因此，加强对生物因子、中药以及新靶向受体拮抗剂等方面的研究，会使溃疡的愈合、黏膜保护愈趋于完善[3]。

2 传统医学对消化性溃疡的认识

由于消化性溃疡以慢性、反复或周期性发作的上腹痛或不适感的症状最为常见，此病多划分至传统中医所论述的“胃脘痛”、“心下痛”、“当心痛”、“胃疡”等范畴。但是部分患者症状并不典型，或见上腹部自觉满闷不舒、触之无块状物可及、按之柔软，可归属于“痞满”范畴；或仅见酸水上泛至咽部，吞下自觉烧心，则可归属于“吐酸”范畴；或仅见胃中空虚，饥不欲食，似痛非痛，难以名状，可归属为“嘈杂”范畴；或仅以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，则当归属于“血症”范畴；或仅见中腹部、或右上腹部、或右侧腹部疼痛不适感，则又可归属于“腹痛”范畴。中医学认为本病的发生与情志、饮食及先天禀赋有关。病位主要在胃,与肝、脾密切相关。其发病机理归纳起来主要是寒热、虚实、气血之间的相互演变转化，最终导致胃气郁滞，失于和降，不通则痛。除了胃脘自身功能失调之外，脾失运化和肝失疏泄亦是导致胃痛的重要机理。在治疗上，2017 版《消化性溃疡中医诊疗专家共识意见》将胃脘痛分为肝胃不和、脾胃虚弱（寒）、脾胃湿热、肝胃郁热、胃阴不足、胃络瘀阻共6 个证型，分别予柴胡疏肝散疏肝理气，和胃止痛；黄芪建中汤温中健脾，和胃止痛；连朴饮清利湿热，和胃止痛；化肝煎合左金丸清胃泻热，疏肝理气；益胃汤养阴益胃；失笑散合丹参饮活血化瘀，行气止痛。

3 益气活血方方解

葛惠男教授师从吴门名家黄一峰名老中医,是当代吴门医派代表性传承人，秉承叶天士学术思想，擅长运用络病理论治疗脾胃病。葛师继承了黄老的气机理论，认为气机升降失常是导致脾胃病的根本原因，正所谓“一切生老病死都有赖于气机的转化正常与否”[4]。吴门叶天士提出了“久病入络”“久痛入络”的络病理论，他认为病邪“初为气结在经，久则血伤入络”“经几年宿病，病必在络”。而疼痛是络病的共性。对此，葛师秉承前人思想，结合自身临床诊治经验，认为脾胃虚弱是消化性溃疡发病的病理基础，胃络瘀阻是导致消化性溃疡疼痛缠绵难愈的重要因素，故创立益气活血方以健脾益气、活血通络，使得气血调和、标本兼治、邪去而正安。该方是由黄芪建中汤合失笑散加减而来，组方为：炙黄芪30g，川桂枝l0g，炒白芍20g，生蒲黄l0g，五灵脂l0g，铁树叶30g，制乳香3g，炙甘草6g。其中，黄芪、桂枝、白芍三者共为君药，甘温益气，使阳生阴长，脾胃健养。黄芪有补中益气、补血生肌之效；桂枝性善行走，温中补虚、散寒止痛；白芍养血平肝，与桂枝相配伍可以调和营卫、缓中和里。方中五灵脂、生蒲黄共为臣药，二者合为失笑散，化瘀生新，通络止痛。制乳香、铁树叶合为佐药，增强活血祛瘀之效，亦可消肿生肌，促进溃疡愈合。炙甘草为使药，缓急止痛、调和诸药，合桂枝“辛甘化阳”，合芍药“酸甘化阴”。

4 益气活血方在治疗消化性溃疡中的作用及其机制

江国荣[5]等发现益气活血方主要通过增加胃溃疡黏膜组织中VEGF 和VEGFR 表达, 促进新血管的生成, 从而提高溃疡愈合质量。张卫平[6]等发现益气活血方能提高溃疡愈合质量，其机制可能与提高VEGF、bFGF 表达水平有关。郭金伟[7]等发现益气活血方可能通过增加溃疡黏膜组织中COX-1、COX-2 的表达和PGE2 的分泌促进溃疡的愈合，提高溃疡愈合质量。

5 病案举例

（1）俞××，男，56 岁，2019-12-10 初诊

患者胃癌术后10 年，近10d 自觉上腹部疼痛不适，以夜间疼痛明显，伴嗳气、反酸，稍有乏力，无明显口干口苦，纳差，夜寐可，小便调，大便细软无力，日行3 次，舌淡，苔薄白，脉弦。2019-02 胃镜：残胃-吻合口炎。

西医诊断：胃癌术后，残胃-吻合口炎。中医诊断：胃脘痛（气虚血瘀证）；治法：益气活血通络；选方：益气活血方加减。

处方：炙黄芪20g，桂枝10g，炒白芍15g，生甘草5g，五灵脂10g，生蒲黄10g，铁树叶30g，制乳香3g，乌贼骨30g，炒白术10g，川楝子10g，延胡索20g，地鳖虫10g，制地龙20g，煨木香10g，砂仁5g，焦六曲10g。共14 剂，日1 剂，水煎服，早晚温服。

2019-12-31 复诊：患者自觉夜间痛减轻，大便成形，日行3 次，舌淡红，苔薄腻，脉弦。复查胃镜：BI 式术后，残胃炎伴胆汁反流。处方：上方易炒白术15g，加诃子10g，继服14 剂。

2020-01-14 三诊：症状均明显好转，疼痛不显。处方：上方易炙黄芪30g，再服14 剂。

（2）付××，男，60 岁，2019-12-06 初诊

患者中脘部不适1 月余，食入则胀，无反酸嗳气，口干口苦，纳食减少，二便可，夜寐一般，舌红，苔厚腻，脉稍涩。2019-11-28 胃镜：慢性胃炎伴糜烂；胃多发溃疡，HP（+）。

西医诊断：慢性胃炎伴糜烂；胃多发溃疡。中医诊断：痞满（气虚血瘀证）；治法：益气活血通络；选方：益气活血方加减。

处方：生黄芪30g，桂枝10g，炒白芍15g，生甘草5g，五灵脂10g，生蒲黄10g，铁树叶30g，制乳香3g，乌贼骨30g，土鳖虫10g，制地龙20g，蒲公英30g，厚朴10g，黄连5g，吴茱萸5g，生木香10g，藿香10g，制鸡内金10g。共14 剂，日1 剂，水煎服，早晚温服。

2019-12-20 复诊：药后症减，饮食不慎后中脘部不适，大便正常，苔薄腻，脉细。处方：上方去黄芪、蒲公英，加炒苍术10g，焦米仁30g，炒麦芽30g，继服14 剂。

2020-01-03 三诊：中脘部不适消失，大便正常，舌淡红，苔薄腻，脉细。处方：守方继服14 剂。

6 小结

消化性溃疡是临床上消化科的常见病、多发病，西医在治疗上仍存在复发率高、难以根治、药物不良反应多等问题，多项研究表明中药治疗消化性溃疡能有效降低复发率、缓解症状[8]。葛师自创的益气活血方临床疗效甚佳，值得学习。