老年高血压伴认知功能障碍患者的综合干预进展

李 英，肖 军，孙 颖，曾 理

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.老年科；b.神经内科 四川 成都 601172)

认知障碍是增龄依赖型疾病，伴随着人口老龄化，认知功能障碍的患病率增加，给社会及家庭带来沉重的负担。我国60岁以上的老年人认知障碍患病率为10.12%，在女性和受教育程度较低的人群患病率更高。老年认知障碍主要包括轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)和痴呆两类，而MCI是指认知功能有轻度下降，但未引起日常生活能力下降，认知功能介于正常与痴呆之间，是老年痴呆的预警信号，对MCI进行深入研究，有希望筛选出痴呆的高危人群，为痴呆的治疗提供最佳时间窗，预防或延缓痴呆的发生。影响认知功能障碍的因素很多如性别、年龄、文化因素、社会因素、生活方式、高血压病、高脂血症、糖尿病等。其中高血压是认知功能障碍的独立危险因素。2016年美国心脏协会(AHA)发表了高血压对于认知功能影响的科学申明，认为大脑是高血压损害的主要靶器官之一，排除年龄的影响因素，高血压病是导致脑血管疾病从而引起脑卒中及痴呆发生的最重要独立危险因素[1]。高血压是可以干预的疾病，所以积极评估老年高血压患者认知功能状态，予以综合干预是延缓痴呆发生、提高老年人生活质量、减轻社会和家庭负担的可行措施。

1 老年高血压与认知障碍

1.1 基础研究1960年始研究发现高血压对认知功能有损害[2]。老年高血压的特点包括血管僵硬度增加，多以收缩压高为主，多伴脉压差增大，血压波动性增大等。动脉僵硬度增加是年龄相关的认知减退、出现阿尔茨海默症(alzheimer’s disease，AD)的病理改变的危险因素[3]。收缩压升高可能加重老年高血压患者大脑退化的程度，显著增加脑白质高信号(WMH)。脉压超过60 mmHg会增加脑血管事件(如卒中)的风险，与WMH的程度和进展相关。随着年龄增长，血压的波动性加大，与认知功能减退可能有关。高血压是血管性痴呆(VD)和AD的共同危险因素，有尸检结果显示，16%的65～89岁的老年人存在血管性脑损伤与神经性病理改变共存现象，90岁以上老年人群则高达28%。合并血管性脑损伤的AD患者疾病进展更快，症状更严重。高血压可增加脑内β淀粉样蛋白(amyloid β-protein，Aβ)的沉积加重认知障碍[4]。

1.2 临床研究目前有关老年高血压与认知损伤关系的临床研究，其结论还不一致，尚存在争论。血压升高与认知损伤有关、血压与认知损伤呈“U”型曲线关系、血压水平与认知无关均有报道[5]，可能与临床研究中采用的认知功能评价指标尚不统一及入选研究对象的基础衰弱状态不一样都有关。需要更多临床医师关注老年人的认知功能损伤及老年综合评估，确定敏感、统一的早期认知损伤观察终点，以指导临床的干预。

2 降压治疗与认知障碍

目前尚不明确降压治疗能否改变认知障碍的发生或发展，不同降压药物的神经保护作用亦存在争议[6～8]。HYVET研究提示降压治疗并不能显著降低老年人痴呆的发生，SPRINT-MIND研究却表明强化降压减少MCI及痴呆的发生，另有研究提示降压可能对改善认知有益。有一项系统分析回顾7项随机双盲对照试验后认为降压治疗可以改善认知功能，其中钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物与之更相关。而一项纳入15项观察性和随机对照试验的系统回顾分析显示，不同种类的降压药均可减轻认知功能。大于80岁高龄老人入组临床研究较少，有研究发现较高的血压和认知功能减退呈负相关[9]。

迄今为止，关于降压治疗对老年高血压患者认知功能的影响尚缺少高质量的临床研究证据，现有证据尚不足以根据认知功能状态制定有针对性的血压控制目标，积极适度的降压治疗可能有益，但过于激进的降压治疗是否会因脑组织血液灌注减少而加重认知障碍仍有待深入探讨。老年高血压尤其高龄老年患者，目前的研究提示，可适当降低老年高血压患者的收缩压，但过度降低舒张压可能有害，建议制定个体化降压策略和降压目标值。《中国老年高血压管理指南2019》推荐，当血压≥160/90 mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为<150 mmHg，若耐受性良好，可进一步降至<140/900 mmHg，但尽量>130 mmHg，如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压治疗；脉压增大(≥60 mmHg)，强调收缩压达标；舒张压<60 mmHg时，需在密切监测下逐步达到收缩压目标。

3 高血压合并认知障碍的综合管理

3.1 现状与问题老年人认知障碍患者的病情具有隐匿性，目前我国针对老年人的医疗和教育相对滞后，对早期预防和治疗老年认知障碍认识不足，被确认认知障碍的患者，病情往往已很严重，错过了干预与治疗的最佳时期。对认知障碍表现出五低：知晓率低、预防率低、就诊率低、诊断率低、康复率低，需要政府、社区、家庭及医疗卫生机构的重视。

3.2 认知障碍的诊断认知障碍的诊断包括三个方面：有无认知障碍、认知障碍的程度和认知障碍的原因。目前尚无统一的认知障碍诊断标准，可以参照MCI及痴呆的诊断标准。通过病史询问及神经心理检测确定患者认知功能较既往轻度下降，且未引起日常生活能力减退，并排除增龄性记忆减退、抑郁、谵妄等后，即可考虑MCI。可参考Peterson提出的遗忘型MCI诊断标准或NIA-AA提出的MCI诊断标准[10，11]。通过病史询问及神经心理检测确定患者有两个以上认知域较既往明显下降，并引起日常生活能力减退，即可考虑痴呆。可参考ICD-10或NIA-AA痴呆的诊断标准。对于痴呆的病因可结合病史、体格检查、辅助检查等综合判断，并参考国际AD诊断标准、VASCOG血管性认知障碍诊断标准[12，13]。

3.3 西医治疗迄今为止，对于认知障碍，已应用于临床的西医药物仅可能改善症状，对于改善病程进展尚无有效药物。目前临床常用的对症改善认知功能的药物有胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏，此类药物可用于治疗轻中度AD，有报道可能影响自主神经功能，导致仰卧位舒张压下降[14]。兴奋性氨基酸受体拮抗剂如美金刚可用于治疗中重度AD，有研究发现美金刚可能致血压升高，增加心肌梗死的发生率[15]。脑代谢改善药如尼麦角林、胞磷胆碱可用于卒中后认知功能障碍的治疗[16]。脑细胞保护药如奥拉西坦改善认知功能障碍的证据尚不充分。钙通道拮抗剂如尼莫地平对血管性痴呆患者有一定改善认知功能的作用。有研究认为钙通道拮抗剂还有助于减少老年高血压患者痴呆的发生[17]。自由基清除剂如丁苯酞可改善非痴呆性血管性认知障碍患者的认知功能，对血压无影响[18]。抗氧化剂如维生素E耐受性和安全性较好，但对痴呆的治疗和预防作用尚缺少足够的循证医学依据。

认知功能障碍患者可伴随精神行为症状，如抑郁、焦虑、妄想、幻觉、睡眠倒错、激越、冲动攻击行为等。5-羟色胺再摄取抑制剂如舍曲林除了用于情绪不稳定的抑郁症状的治疗，还可提高注意力、情景记忆和执行功能测试的表现。非典型抗精神病药物常用于妄想、幻觉、激越、冲动攻击行为等症状的治疗。

目前已有研究开始探讨针对痴呆发病机制部分环节的病因治疗，以改善疾病的进程。以Aβ淀粉样蛋白为靶点治疗AD已有在临床实验中使用的药物，但尚未进入临床应用[19]。过度磷酸化tau蛋白抑制剂，成为潜在治疗AD的新药[20]。脑源性神经营养因子因长期的神经元营养作用可用于治疗AD[21]。

RNA干扰(RNAi)技术可以通过阻断突变基因或控制致病基因的蛋白质表达，达到防治AD的目的，虽RNAi技术被认为是21世纪防治痴呆的一个具有前景的有效途径，但RNAi方法的研究才刚刚起步，距离临床应用可能还需相当长的时间[22]。

3.4 中医治疗在中医中痴呆归属为“呆病”、“愚痴”、“神呆”范畴，在长期的医疗实践中也积累了很多治疗方剂，但尚缺乏循证医学证据。针灸在老年痴呆的治疗上有报道提示改善症状有效。一些植物提取物如银杏叶制剂有报道用于痴呆患者以清除自由基、改善脑代谢。中成药如养血清脑颗粒有报道治疗血管性认知功能障碍有效[23]。

3.5 体育锻炼规律体育锻炼可减少痴呆风险，体育锻炼的种类、频率、持续时间可个体化制定，推荐每周3次至少40分钟的有氧运动[24]。老年高血压患者，持续锻炼与更好的认知功能相关[25]。

3.6 康复治疗主要包括康复训练、康复护理及其他非药物治疗方法，如音乐疗法、心理治疗、磁刺激、高压氧等。康复训练又主要包括认知训练、言语治疗、作业治疗、运动功能训练、日常生活能力训练等。认知训练是康复训练中最重要的环节，涵盖记忆力、定向力、注意力、思维、执行功能、视空间等方面的训练。最常见的是记忆训练，可根据记忆损害的类型和程度，采用不同的训练方式和内容，每次30～60分钟为宜，每天1次，每周至少5次，难易程度循序渐进，并要在训练过程中经常予以指导和鼓励反馈。随着计算机多媒体和三维技术的进步，可采用计算机辅助程序、电脑虚拟现实技术、生物反馈等方式进行认知功能训练，每次训练时间不短于30分钟，每周3次以上训练，可改善患者认知功能和社会心理状态[26]。

3.7 营养不良与衰弱的干预衰弱的主要原因是营养不良(主要指营养素缺乏及热量摄入不足)，营养不良及衰弱与认知能力下降有关[27]，建议对70岁以上人群进行营养不良与衰弱的评估及和干预[28]。

3.8 建立预防干预体系采用全社会、多学科的预防战略：普及认知障碍病理知识；对不健康的生活习惯病进行预防和治疗，控制高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖及吸烟；开展适合老年人的体育活动、建立各种医疗看护中心、开展各种健脑活动；宣传保护牙齿健康、进行老年人饮食管理、防止营养不良；对抑郁障碍进行干预，消除老年人的孤独感。让老人尽量接触社会，可组织“老人日托班”和“日间老人工疗站”。

4 总结与展望

中国是世界上老龄人口最多的国家，也是老龄化发展速度最快的国家之一，老年认知障碍人群数量随老龄化出现跨越式增长，中晚期认知障碍患者的医疗和护理将大大增加政府财政支出及社会管理成本、增加家庭负担、降低老年人生活质量，所以重视并早期筛查老年认知障碍有重要的社会意义，对于老年高血压患者更应尽早筛查有无认知障碍。蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)和简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)是临床最常用的量表，前者范围覆盖更广，弥补了后者在评价视空间、执行功能和抽象推理方面的不足，加大了注意力和延迟记忆的难度，更利于早期发现轻度认知功能损害的患者。

对于伴认知功能障碍的老年高血压患者，现有研究提示个体化规律的体育锻炼既有助于血压控制、减少认知障碍发生，也可改善认知功能；适度降压不会对老年高血压患者的认知功能产生不利影响；综合干预方式即合理膳食、适当运动锻炼、适量认知训练、建立多样化老年人活动中心、预防控制血管性危险因素、建立老年人健康档案并动态追踪老年人认知功能等身体状况，及时予以个体化生活方式和/或药物干预，呼吁政府、医疗卫生部门、社会和家庭共同努力尽快建立健全多元化支持服务体系，才是较理想的综合干预措施。

总之，健全保障及管理体系迫在眉睫，对现有研究提示有效或可能有效的非药物和药物防治措施需要开展高质量临床研究获得更有力证据，继续从预防发病和防止病情进展的角度研制新药，以减轻越来越多的老年认知功能障碍伴或不伴高血压患者群体对个人、家庭和社会的负担。