张小萍教授治疗月经病验案举隅

伍静诸猜猜毛坤洪何凌张小萍

（1江西中医药大学2018级研究生 南昌330004；2江西中医药大学附属医院脾胃科330006）

月经病为临床常见妇科疾病，病因复杂，包括月经量、色、质、期的异常以及月经周期前后出现异常不适等，治疗须辨病与辨证相结合方能见疗效。张小萍教授是全国名中医，从事中医事业50余年，临床诊治范围涉及广泛，辨证准确，用药独特，对内科疾病及疑难病诊治有较高造诣。笔者有幸跟诊学习，现将其以协调肝脾肾、补养气血为主要指导思想治疗月经病的经验介绍如下：

1 病因病机

月经病多因各种因素造成冲任、督脉、胞宫以及肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调导致。如外邪侵袭、情志失调、饮食失宜、劳倦过度、房劳所伤等，引起脏腑功能失常，冲任失和，气血失调，引起月经病的发生。《妇人大全良方》云：“妇人以血为基本，气血宣行，其神自清。”“肾气盛，天癸至，太冲脉盛，月事以时下”是妇女月经病的理论基础，故张师在治疗月经病过程中认为气血为月经之根本，协调肝脾肾，气血调和，五脏平稳，冲任畅通则经水自来，无以为病。

2 验案举隅

2.1 月经后期 李某，女，32岁，2019年5月16日初诊。患者连续3个周期月经错后，一个周期延长至50～60 d，查尿HCG阴性，妇科彩超示：子宫内膜7 mm，附件未见明显异常。既往月经规则，经前乳房稍胀，月经量少，夹少量血块，经期3～4 d。患者诉因工作压力大，现月经2个月未至，口干口苦，易烦躁，睡眠欠佳，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。辨病为月经后期，辨证为肝郁化火证，治法：疏肝健脾，清热泻火，方选丹栀逍遥散加减。处方：柴胡10 g、牡丹皮10 g、栀子6 g、当归6 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、白术10 g、薄荷6 g、生姜2片、合欢皮15 g、夜交藤10 g、益母草15 g、泽兰15 g、炙甘草6 g，水煎服，1剂/d。二诊，服用7剂后患者诉睡眠较前好转，乳房胀痛，继服7剂，月经来潮。继服此方1个月，嘱患者忌食生冷辛辣等刺激类食物，同时保持心情舒畅。

月经后期是指连续两个月经周期延长大于7 d以上，甚至3～5个月一行而经期正常者，如未予干预治疗可逐渐致闭经[1]。古代医家对于本病病因病机各有见解，大致如肾虚、血虚致精血不足和血瘀、气滞、寒凝、痰湿等邪气阻滞致血海不能满溢。张师在治疗月经病中重视肝的作用，认为肝气郁结是导致月经不调的主要原因，《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”，女子的经带胎产均与肝密切相关。《圣济总录》曰：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用。”又因气血的化生均与肝密切相关，故张师喜从肝论治月经病。肝喜条达而恶抑郁，与人的情志关系密切，张师在临床总结出月经不调多与生活节奏及工作压力导致肝气不舒有关。此例患者由于工作压力致肝气不舒、气血不调、冲任受阻，故月经不能按时满溢，方药用丹栀逍遥散加减。方由逍遥散加丹皮、栀子而成，方中柴胡为君药，解郁除烦，条达肝气；牡丹皮、栀子清泻肝经火热；炒白芍合当归养血而柔肝，佐以白术、茯苓健脾除湿益气，合欢皮、夜交藤解郁养心安神；炙甘草调和诸药。现代研究[2]表明：逍遥散合剂有雌激素样作用，能促进雌二醇水平的升高，同时可以拮抗雌孕激素预防子宫肌瘤的发生。加用妇科常用药益母草、泽兰活血调经，诸药合用肝气得舒，冲任气血调和，故经血依时而至。

2.2 痛经 胡某，女，26岁，2019年3月12日初诊。患者女，未婚，13岁月经初潮，既往月经周期约28 d，经期5 d，自月经来潮痛经难以忍耐，严重须服止痛药缓解疼痛症状。刻下月经期间腹痛难忍，平素月经先期，量少，经色紫暗，夹有血块，伴心悸、心烦，失眠，口干口渴，大便偏干，舌质暗红，苔厚，脉弦滑。辅助检查：子宫及附件未见异常。中医诊断经行腹痛（气滞血瘀证），治疗活血化瘀，行气止痛，方选茺附四物汤加金铃子散加减。处方：熟地黄10 g、白芍15 g、当归10 g、川芎15 g、茺蔚子10 g、香附10 g、延胡索10 g、川楝子6 g、炒枳壳15 g。7剂，水煎服，分早晚两次服用。二诊：服用上方后，经行腹痛明显好转，经色转红，血块量明显减少，继服一个月，未再复诊。

痛经又称经行腹痛，严重患者易致晕厥。原发性痛经多属于功能性痛经，继发性痛经则多由子宫内膜异位等器质性损伤引起，目前西医的主要治疗方式为采用口服避孕药、非甾体抗炎药等治疗，虽短期疗效显著，但停药即复发，未能从根本解决问题。目前临床多配合中医辨证论治、四诊合参治疗痛经，效果显著[3]。关于痛经的病因病机，古籍中有大量记载，最主要原因不外乎冲任失养或邪伏于内。气滞、血瘀或毒邪瘀滞胞宫致其“不通则痛”；气血不足致冲任失养而“不荣则痛”。张师结合理论与临床经验认为原发性痛经病因多与气滞血瘀和血虚有关，劳伤气血致胞宫失养或七情内伤致气血不畅而成瘀，故善于用畅补养调气血之法治疗痛经。此例患者辨证为气滞血瘀证，张师常用茺附四物汤加金铃子散治疗。茺附四物汤由四物汤加茺蔚子、香附而成。四物汤是补血、活血、调经常用方。其四物用以养血调经补而不滞。方中当归养血补肝；熟地黄滋肾养血以供胞宫；川芎行血中之气；白芍和营养血。现代研究[4]表明四物汤可以抑制子宫平滑肌收缩和解除痉挛，可以有效治疗月经不调和痛经。香附为妇科要药，《本草纲目》称其为“气病之总司，女科之主帅”，有疏肝解郁、调经止痛、理气调中、安胎之功。茺蔚子为益母草的干燥成熟果实，可用于月经不调，经闭痛经[5]。另金铃子散中延胡索、川楝子为张师常用药对，临床多用于各种痛证。延胡索行气、活血、散瘀；川楝子疏肝、泄热、止痛。现代药理研究表明，金铃子散具有抗炎、镇痛作用，可有效缓解疼痛[6]。两方合用，共奏活血化瘀、行气止痛之功。同时嘱患者月经期间注意小腹保暖，切勿饮食生冷，避免痛经的发作。

2.3 绝经前后诸证 刘某，女，50岁，2019年8月14日初诊。患者月经紊乱1年余，停经3个月，平素月经规律，经期经量未见明显异常，末次月经2019年5月。刻下症见：腰酸，睡眠差，睡后易醒，手足心烘热，烦躁易怒，大便时干时稀，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。诊断为绝经前后诸症，辨证为心肾不交证，治疗以调补肝肾、养血清心为法，方选百合地黄汤加减。处方：百合15 g、生地黄15 g、北沙参15 g、麦冬10 g、五味子6 g、女贞子15 g、墨旱莲30 g、炙甘草6 g、大枣10 g、浮小麦30 g。14剂，常法煎服。二诊：14剂后手足心汗出症状减轻，睡眠改善，现口渴，大便干，余未诉不适，原方加玄参15 g，继服14剂后明显好转，纳寐可，大小便正常。

绝经前后诸证是由于更年期卵巢机能退化致雌激素分泌异常导致以内分泌及自主神经功能失常症候群为主，出现烘热汗出、腰膝酸软、失眠头痛等一系列症状的综合征[7]。绝经前后诸证可归属于中医学“脏躁”范畴，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。更年期卵巢机能退化这一自然规律，大部分女性能有效调节，部分因受家庭、社会环境等影响未能有效调节而出现阴阳失衡，严重影响妇女身心健康。绝经前后诸证现代医学多采用激素替代疗法，中医药辨证论治治疗该病具有现代医学无法比拟的优势，临床疗效显著。张师认为该病的病位在肾、肝、脾、心，女性生殖始于肾，后天盛衰决于肝，又因冲任与肝经相合，同时应健运脾胃、调补心神，故治疗以疏肝健脾、养心补肾、兼以养血活血为原则。张师认为百病皆可由气而生，绝经前后妇女更应注重调摄七情，肝气不畅易郁结化火，火热灼伤营阴，致心失所养，肾阴虚于下不能制约相火，上不能济心火，则出现阴虚火旺，心肾不交。患者正值绝经前后，肾气渐衰，天癸渐竭，张师临床常用百合地黄汤为主方治疗，配合甘麦大枣汤合二至丸、生脉饮加减，治疗兼顾心脾肝肾。百合地黄汤和甘麦大枣汤均出自张仲景《金匮要略》，百合地黄汤组方精妙，药味由百合、生地黄、泉水组成，具有养阴清热、补益心肺之功效；墨旱莲、女贞子（二至丸）可用于绝经前后肝肾阴虚所致的腰膝酸软、眩晕耳鸣等症状。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主神明，心失所养则易致失眠多梦、神志不安，故用甘麦大枣汤养心安神、益气补脾，可用于睡眠不良、精神恍惚等症，为临床更年期治疗常用药。生脉饮是中医益心复脉经方，配伍精妙，三药合用使气津复生，可缓解绝经前后手足心汗出、口干舌燥等症状。张师运用上述合方治疗绝经前后诸症临床疗效显著。

3 讨论

基于“妇人以血为本，以气为用”的理论基础，张师指出气血为女子根本，又因脏腑为气血生化之源，肝脾肾均与气血生成密切相关。故张师临床治疗月经病以调补肝脾肾为主，现代社会压力逐渐增长，治疗尤重疏肝；结合月经过程中出现的各种症状，辨证论治，以肝为主，兼顾脾肾，肝脾肾调和，则气血生化充足，冲任畅通，故经孕正常。