早期降压治疗对妊娠合并轻中度慢性高血压患者妊娠结局的影响

毛圆圆，刘 丽，刘 琴，杨伟文，蒋 娜

(1.昆山市第一人民医院妇产科，江苏 昆山 215300；2.苏州大学附属第一医院妇产科，江苏 苏州 215006)

目前将“妊娠期高血压疾病”概括为妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期共4类[1]。其中，妊娠合并慢性高血压(简称慢高)的诊断主要从既往病史、此次妊娠血压增高的孕周、蛋白尿及产后12周血压情况予以确诊。我国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》明确推荐收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的高血压患者也可使用降压药[1]。然而，由于慢高受多种因素影响[2]，孕期不能早发现、早诊断和早治疗，潜在慢高患者在孕期、产时和产后经历的生理变化及各种不良刺激均可导致病情迅速加重。因此，严密监管并治疗妊娠合并轻中度慢高患者，对预防重度子痫前期及其并发症的发生，改善围产结局有很大的必要。

本研究以轻中度慢高孕妇孕早期开展严格降压与否，来评价降压治疗对母儿围产结局的影响，以期为今后轻中度慢高孕妇围产期管理提供参考依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

回顾性收集2015年1月至2019年12月在昆山市第一人民医院治疗的548例妊娠合并轻中度慢高孕产妇资料。

纳入标准：既往有高血压病史或妊娠20周前收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断为高血压并持续至产后12周；均在昆山地区乡镇医院建卡，纳入昆山市妇幼保健系统统一管理，如孕前有高血压病史，或此次妊娠收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的产妇即转诊至昆山市第一人民医院产科高血压门诊进行诊治。最终有336例(61.31%)轻中度慢高孕妇于孕早期(<14周)即开始降压治疗，作为治疗组；212例(38.69%)轻中度慢高孕妇孕14周前未建卡产检，未发现高血压病史，并且未接受孕早期降压治疗，于孕中晚期(≥14周)转入昆山市第一人民医院产科高血压门诊产检并进行降压治疗者为对照组。

排除标准：继发性高血压、孕早期重度慢高、双胎妊娠、流产；患有免疫系统疾病及严重内外科合并症患者，如心脏病(先天性心脏病、风湿性心脏病等)、严重贫血(再生障碍性贫血、地中海贫血等)、急性脂肪肝、急性胰腺炎等，以避免混淆重度子痫前期引起的孕产妇严重不良妊娠结局。

1.2方法

回顾性收集慢高孕妇的一般情况：年龄、受教育程度、孕次、产次、孕前体质量指数(BMI)、糖代谢异常、发现慢高时的孕周、初次产检的血压、产检次数、胎数、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、慢高病史、肾脏疾病。轻、中度慢高标准：血压(140～159)mmHg/(90～109)mmHg，无靶器官损害[3]。根据2015年我国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》进行诊断、产检、临床干预和终止妊娠。规律产检：是指按照2018年我国《孕前和孕期保健指南(2018)》推荐的孕周进行产检，否则视为不规律。

详细记录孕产妇孕期血压、临床治疗经过、妊娠结局及产后随访情况。所有转诊至昆山市第一人民医院产科高血压门诊的慢高产妇均于睡前服用小剂量肠溶阿司匹林片(low dose Aspirin,LDA)50mg。

降压治疗药物：孕20周前以拉贝洛尔降压为主；孕20周后以长效降压药平稳降压为主，包括硝苯地平缓释片、苯磺酸氨氯地平片；如果心率快，则予以倍他乐克缓释片口服。控制目标：慢高孕妇每日在家自测血压(分别于6—7时、11—12时、17—18时、21—22时，4次/天)，每日血压控制在(130～140)mmHg /(85～90)mmHg。如果血压超过(150～159)mmHg /(100～109)mmHg，则前往产检门诊调整用药；如果门诊口服降压药效果不理想，则收住院评估是否继续妊娠，适时终止妊娠，产后随访血压情况，并继续进行降压治疗。

妊娠不良结局包括子痫前期、胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)、早产、低出生体重儿、剖宫产。

1.3统计学方法

使用SAS 9.3对数据进行统计学分析，计数资料用例数(n)和百分率(%)描述，采用卡方检验。采用多因素非条件性Logistic回归分析降压治疗与围产结局之间的关系。所有检验为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般特征比较

治疗组年龄≥35岁、有慢高史、BMI≥28.0kg/m2、规律产检的孕妇比例明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其他方面两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般特征分析[n(%)]

2.2两组围产结局比较

治疗组分娩孕周在34～37周者占比最多，为71.34%，两组在不同分娩孕周所占比例差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组剖宫产、子痫前期的发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组FGR与低出生体重发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组围产结局比较[n(%)]

2.3早期降压治疗对围产结局的影响

采用多因素Logistic回归分析，在调整了产妇年龄、受教育程度、慢高病史及初次产检时血压水平等因素之后，发现早期使用降压药治疗对早产(OR=1.31，95%CI：0.82～2.09)、FGR(OR=1.70，95%CI：0.96～2.99)、剖宫产(OR=1.47，95%CI：0.98～2.20)、低出生体重(OR=1.72，95%CI：0.83～3.53)的影响无统计学意义(均P>0.05)，但可降低52.00%的子痫前期发生(OR=0.48，95%CI：0.34～0.70，P<0.05)，见表3。

表3 妊娠合并轻中度慢高患者早期降压治疗对围产结局的影响

3讨论

3.1妊娠合并轻中度慢高对妊娠结局的影响

妊娠期高血压疾病不仅在产前和产时影响母儿健康，而且由于孕前慢性高血压的存在，妊娠期病情可持续性进展，特别在无有效降压措施的情况下可向子痫前期和子痫等不良结局迁延[4]。目前，国内外的相关指南对于轻中度妊娠期高血压疾病的降压治疗存在一定的分歧。美国指南建议孕期血压达到重度高血压水平时开始降压治疗，认为控制血压并不能控制子痫前期和子痫的发生[5]。而欧洲心脏病学会《妊娠期心血管疾病诊疗指南》建议血压大于150/95mmHg开始降压治疗[6]。有研究认为，当妊娠合并轻中度慢高孕妇的血压没有得到严格控制时，妊娠后期患严重高血压的风险增加；轻中度慢高孕妇，孕期血压控制有利于减少重度高血压、子痫前期、重度子痫前期及相关并发症的发生[7-8]。

3.2妊娠合并轻中度慢高治疗时机的选择

子痫前期和子痫的病理基础在临床表现出现之前早已存在，临床表现变化不一，病情进展轻重缓急复杂多样；而部分产妇孕早期出现生理性的低血压从而掩盖了高血压的病情，这需要提高产检的质量，在孕早期及时发现临床前驱症状，一旦诊断为慢高应积极采取干预措施，延缓子痫前期的发病孕周，减少并发症，从而改善母儿结局。但难点是临床实践中依然有部分产妇由于确诊较晚，导致起始降压更晚，或担心降压治疗对胎儿不利而拒绝降压。因此，在围产保健实践中，对所有孕妇开展血压监测与管理尤为重要。

本研究结果显示，孕妇≥35岁、有慢高病史、孕早期肥胖、规律产检的慢高孕妇其孕早期积极降压治疗的依从性较好。从孕妇的围产结局分布来看，孕早期开始降压治疗的孕妇与对照组相比，剖宫产终止妊娠、子痫前期的分布差异均有统计学意义(均P<0.05)。

本研究结果也显示，降压治疗虽然未能改善≤37周早产，但亚组分析显示降压治疗后产妇在34～37周之间分娩的比例较高，潜在地降低了极早产(<34周)发生。另外，本研究结果也提示，慢高产妇降压治疗后FGR和低出生体重未见明显差异，这一方面提示孕早期降压治疗未明显影响胎儿的生长发育和出生体重。这也进一步佐证了轻中度慢高孕妇孕早期降压治疗并不影响胎儿结局。在调整了产妇年龄、受教育程度、慢高病史及初次产检时血压水平等因素，采用多因素Logistic回归分析之后，结果显示轻中度慢高孕妇孕早期使用降压治疗可降低子痫前期的发生，有统计学意义(P<0.05)，对FGR和低出生体重无明显影响。

本研究纳入的慢高产妇中无胎盘早剥、HELLP综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome)等高血压引起的严重并发症的发生。另外，降压治疗效果，与孕妇自身情况及降压治疗方案密切相关，本研究纳入的患者严格按照《中国高血压防治指南》进行治疗，但由于是回顾性研究，未能收集研究对象的治疗方案，因此不同治疗方案之间的效果比较未能开展。

3.3早期降压治疗的临床意义

在实施全面二孩政策后，伴随着分娩量和高危孕产妇的增加，对孕早期慢高进行识别，严密监测产妇孕期血压的同时开展降压，并不影响围产结局，且可明显降低子痫前期的发生。因此，在临床实践中，对慢高孕产妇应尽早发现，综合评估后及时开展血压管理或降压治疗，适当增加孕期产检频次，加强孕期监测，最大限度地优化母婴结局。