宫颈癌根治术并发症与处理的研究现状

吴蓉，佐满珍，欧明芝

(三峡大学人民医院/宜昌市第一人民医院,湖北 宜昌)

0 引言

宫颈癌(cervical cancer)是妇科最常见的恶性肿瘤，严重威胁女性健康。近年来，随着HPV疫苗的问世，以及人们对宫颈癌两癌筛查认识的加深，尤其在发达国家，宫颈癌有望成为第一个被消除的恶性肿瘤。同时，2018年全球共有569847名女性被诊断为宫颈癌，311394人死亡[1]。对于早期宫颈癌患者，广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术仍然是标准的推荐方法[2]，其并发症包括输尿管损伤、膀胱损伤、肠损伤、手术部位瘘、排尿困难、尿失禁、淋巴管瘤、淋巴水肿、淋巴道、下肢蜂窝织炎、血栓栓塞、便秘、腹泻、肠出血、血尿等[3]。宫颈癌根治术并发症的发生仍是临床难题，需要临床医师的高度重视，本文现就宫颈癌手术相关并发症的预防及诊治作一综述。

1 邻近脏器损伤

邻进脏器损伤是妇科手术最严重的并发症，包括膀胱、输尿管、直肠、大血管、神经等，术后可能发生膀胱阴道瘘、输尿管瘘、直肠阴道瘘。约75%的输尿管损伤是妇科手术所致，75%发生在腹部手术中[4]。Torres[5]等人在145例根治性子宫切除术中发现2%的患者有膀胱阴道瘘。据报道，膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘在根治性腹式子宫切除术后的患者中占0.9-2%[6-7]。

术中的能量器械热传导容易导致膀胱、输尿管、直肠等邻近器官的损伤。预防损伤需要术者十分熟悉相关器官的解剖结构，器官相距较近时，应注意避免电器械的热传导，避免过度游离导致血供不足，进而发生坏死、瘘等。热损伤一般术中较难发现，术后7-14天发现居多，应积极治疗，根据患者具体情况，决定保守治疗或行手术治疗。

2 术中出血

术中出血可危及生命，主要分为两个方面：一是清扫盆腔淋巴结时，由于在大血管周围操作，稍不注意即可直接损伤动脉或静脉，Ayhan[8]报道270例腹式宫颈癌根治术中血管损伤率为5.6%，是宫颈癌根治术术中最常见的并发症。二则是分离主韧带或游离输尿管隧道时导致盆底静脉丛出血。

若直接损伤的是大血管，可看清出血点后直接缝扎或结扎止血，腹腔镜手术术中有中转开腹的可能。若损伤盆底静脉丛，难以钳夹止血时，最好的办法是用纱布垫压止血，待一段时间后再缝扎止血。另外，采用双侧髂内动脉结扎术或腹主动脉暂时阻断法控制局部出血量，再寻找出血点，准确钳夹，缝扎或结扎，取得良好止血效果。

3 神经损伤

盆腔自主神经由腹下神经、盆腔内脏神经及腹下神经丛组成。起源于T10-L2的交感神经成分在腹主动脉分叉处交汇形成上腹下神经丛，沿髂总血管向下走行至骶岬水平，发出左右腹下神经各一支，紧贴直肠系膜，在宫骶韧带外侧，走行于输尿管下方，在子宫动脉水平与来自主要为副交感神经的S2-4盆腔内脏神经汇合形成下腹下神经丛，继续走行于阴道旁软组织中，在穹隆下2cm处的阴道侧壁，发出子宫支、直肠支及膀胱支，分别支配子宫、直肠与膀胱[9-10]。在传统的广泛性子宫切除手术中，在清扫腹主动脉旁淋巴结、处理主骶韧带、直肠阴道韧带、膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时，分别易损伤上腹下神经丛、盆腔内脏神经、腹下神经、下腹下神经丛及下腹下神经丛膀胱支，患者因此会出现尿潴留、尿失禁及结直肠功能、性功能障碍。

为降低盆腔自主神经损伤的发病率，通过改进手术方式以达到保护骨盆神经逐渐引起了妇科医师们的重视。保留神经的广泛子宫切除术为日本妇科医师首创，其方法为将主韧带分为血管及神经两个部分，然后切除血管部分，保留神经部分从而保留了膀胱和直肠的功能[11]。有效解决了患者术后膀胱、直肠及性功能失调的功能的问题，且不增加复发率。

4 深静脉血栓

深静脉血栓属于宫颈癌根治术后近期的并发症之一，轻则影响患者的下肢活动，严重时会造成肺栓塞，甚至导致患者死亡。虽然宫颈癌有年轻化的趋势，患者高发年龄为50-55岁，加之，已知癌症是深静脉血栓的独立危险因素，宫颈癌术后深静脉血栓的形成要格外引起我们的警惕。Sweetland等人的一项大型前瞻性研究中，239，614名中年女性患者入院接受手术，其中5419名患者住院，270人死于静脉血栓。研究表明，静脉血栓的风险在住院病人手术后的前六周最高，在术后第三周达到最高峰值。术后6周静脉血栓栓塞的发生率是未手术的100倍以上，住院7-12周的发生率仍是未手术的近20倍[12]。

积极预防与治疗对宫颈癌根治术后深静脉血栓的形成来说同样重要，积极预防可分为一级和二级预防，一级预防包括术后预防性使用低分子肝素皮下注射和下肢加压疗法，二级预防则主要是早诊断、早治疗，包括抗凝、溶栓治疗以及必要时行取栓术。

5 伤口愈合不良

外科手术术后可能发生阴道残端或腹部伤口感染、血肿形成、愈合不良。宫颈癌根治术手术方式有二，包括开腹和腹腔镜，开腹手术取下腹部正中20cm纵切口上达脐上5cm，腹腔镜手术在下腹部打四孔分别为一个置镜孔和三个操作孔。腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔和( 或) 腹主动脉淋巴结切除术于1989年由Querleu[13]首行，由此开创了腹腔镜下手术治疗妇科恶性肿瘤的历史先河。既往有相关文献报道腹腔镜下广泛子宫切除加盆腹腔淋巴结切除术治疗宫颈癌具有创伤小、术后恢复快等优点。随着内镜技术的熟练和经验的积累，腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的并发症也在减少，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术可取得同样的治疗效果，且可避免腹壁巨大的切口创伤等优势。直至2018年10月31日《新英格兰医学杂志》发表了来自MD安德森中心的两项研究，该研究结果表明微创腹腔镜宫颈癌根治术可能比经典开腹手术具有更高的复发率和更低的总生存率。就腹部伤口愈合而言，腹腔镜手术比开腹手术损伤小、恢复快，减少了感染、血肿形成及愈合不良的风险。同时，患者患有肥胖、糖尿病等基础疾病，术者切开、缝合的技术，术后咳嗽等增加腹部压力的诱因与伤口愈合都有明显相关性。

除积极控制血糖，提高术者手术技术以及避免感冒外，针对切口渗液行引流、每天挤压1至2次，挤压完毕后，以高渗生理盐水完成手术切口冲洗，无菌碘伏条进行伤口外敷处理。视伤口情况必要时拆线后再行II期清创缝合术。

6 尿潴留及尿道感染

宫颈癌根治术患者术后需常规留置尿管两周，自主排空膀胱尿液后残余尿＞100mL称之尿潴留。随着时间的推移，术者手术技术的提高和围手术期处理的改进，降低了宫颈癌手术的并发症发生率和手术死亡率。近期报道提示早期宫颈癌行腹腔镜手术术中并发症占13%，术后3-4级并发症占5-17%，其中术后膀胱功能障碍可达30%[3]。尿潴留是宫颈癌根治术术后最常见的并发症。主要原因可能与手术时切断子宫主韧带和子宫骶骨韧带中的交感和副交感神经从而导致术后膀胱逼尿肌功能减弱、排尿困难有关。绝大部分患者在2-3周内恢复正常排尿，仅少部分发生尿潴留，需要继续保留尿管。有研究表明，交感神经和副交感神经在子宫主韧带外侧多于内侧、子宫骶骨韧带深层多于浅层，在进行输尿管游离时切除了支配患者膀胱和尿道的神经、主韧带以及宫旁组织，使得进出膀胱的神经受到损伤，从而影响了患者膀胱的收缩以及括约肌的松弛和麻痹，导致尿潴留的发生，更易引发患者发生尿路感染[14-15]。

因此，手术者在术中应尽量缩小子宫主韧带和子宫骶骨韧带切除的范围。患者同时手术前后需配合手术进行一定的膀胱自主功能锻炼，减少尿道括约肌的痉挛，从而减少尿路感染的发生。

7 盆腔淋巴囊肿

盆腔淋巴囊肿是宫颈癌淋巴结清扫术术后较为常见的并发症。盆腔淋巴结清扫术范围包括：上界为髂内、外动脉交叉处上3cm处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结，下界为旋髂深静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结，外界为腰肌表面，内界为输尿管外侧，底部为闭孔神经表面。淋巴囊肿是在淋巴结切除术后淋巴管切缘流出的淋巴液积聚形成。在盆腔淋巴结切除术时，由于腹膜后留有死腔，原有的淋巴循环紊乱，淋巴液回流障碍，从下肢回流的淋巴液滞留在盆腹膜后，如引流不畅，或局部间隙大，则更容易形成盆腔淋巴囊肿，特别是在完全彻底的淋巴结切除后盆腹膜缺损大，关闭盆腔腹膜时，人为造成腹膜后死腔，淋巴液潴积在后腹膜间隙内而形成淋巴囊肿[16]。

为预防淋巴囊肿的发生，术中手术者应认真结扎淋巴组织的断端，不缝合盆腹膜。术后患者应进行充分的盆腔引流，以清除腹腔聚集的大量液体。对于直径＜5cm、无症状的盆腔淋巴囊肿患者，1-2个月后常可自行吸收消退；直径5-10cm者，可局部理疗，外敷金黄散膏；直径＞10cm、有压迫症状或伴发热者，应在B超下行局部穿刺抽液术，通常淋巴囊肿会在2-6个月内缩小。

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术治疗仍然是早期宫颈癌的主要治疗方式，虽然随着微创手术的普及，在先前提到的《新英格兰医学杂志》发表了来自MD安德森中心的两项研究，即微创腹腔镜手术比传统开腹手术具有更高的复发性和更低的总生存率之后[17-18]，使得引发了国内外学者针对宫颈癌手术的争议热潮，从而令开腹手术有所回归，但仍旧给患者带来身体和心理健康的巨大压力，如何减轻手术并发症从而减低至最小损伤值得我们再三思考。综上所述，宫颈癌术后并发症包括邻近脏器损伤、术中出血、神经损伤、深静脉血栓、伤口愈合不良、尿潴留及尿道感染、盆腔淋巴管囊肿等。随着术者学习曲线的增加与经验的积累，相信在不远的将来，手术并发症发生率将大大的减低，从而使广大患者受益。