关于冻融胚胎个体化移植的相关见解

黄宝慧，姚军，李曼

(1. 桂林医学院，广西 桂林；2.桂林医学院附属医院生殖医学中心，广西 桂林)

0 引言

胎冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)作为体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)的一项衍生技术，自1984年成功实施至今[1]，已成功应用于临床30多年，且在生殖领域发挥着越来越重要的作用。随着“精准医学”的不断发展及FET周期率的不断提升，如何根据患者的具体情况进行个体化胚胎移植正受到越来越多的关注。个体化胚胎移植(personalized embryo transfer，pET)是指根据个体的综合因素进行移植时期的调整及移植前后的治疗[2]，在保证安全性和有效性的情况下，实现患者利益最大化。本文将主要从FET周期中的内膜准备方案、移植时机、黄体支持及全胚冷冻策略这四个方面就如何实现FET的个体化移植进行阐述。

1 FET周期的内膜准备方案

冻融胚胎移植(FET)周期前需要进行子宫内膜准备，恰当合理的内膜准备是确保移植成功的关键，临床上常用的内膜准备方案主要有3种：①自然周期(NC)方案：依靠自身卵泡发育产生的内源性雌/孕激素完成子宫内膜的增生和分泌期转化。主要适用于月经周期规律、排卵正常且内膜生长良好者[3]。②激素替代(HRT)方案：又称人工周期，此方案分为单纯激素替代和垂体降调节后替代两种。单纯激素替代(HRT)方案：使用外源性雌/孕激素序贯给药，模拟正常月经周期内分泌环境，实现子宫内膜增殖期向分泌期的生长转化。具有时间安排灵活、患者依从性好、周期取消率低的优点，适用于月经周期不规律、卵泡发育障碍或者NC方案中子宫内膜较薄者。垂体降调节后HRT(GnRHa-HRT)方案：利用了GnRH-a的垂体降调节作用[4]，降低了因异常的自发排卵而产生的周期取消率。GnRH-a也可增加子宫内膜GnRH-1和GnRH-2分泌，激活尿激酶型纤维蛋白溶解酶，水解子宫内膜间质蛋白，促使子宫内膜更易接受外源性激素的调控，从而改善子宫内膜容受性，提高胚胎着床率[5]。韩笑[6]等认为GnRHa-HRT方案适用于包括多囊卵巢综合征(PCOS)患者在内的多种患者的FET周期的内膜准备，如子宫腺肌症、子宫内膜异位症(EMs)、子宫肌瘤、输卵管积水、以及反复移植失败等不孕者。③促排卵周期方案：采用微量促排药物(来曲唑或尿促性素等)促进卵泡自身生长。尽量模拟自然状态下的单卵泡发育，使之与子宫内膜发育同步，有利于胚胎着床。适用于排卵障碍患者、黄体功能不足、子宫内膜过薄激素替代周期无法达到理想内膜者[7]。

利用Cochrane系统对比评价自然周期、改良自然周期和HRT周期(有或没有使用GnRH-a)3种方案的FET临床结局，结果显示无显著性差异[8]。这与许虹等[9]的研究结果相似，其认为对反复种植失败(RIF)患者的4种FET内膜准备方案临床助孕效果相当，而NC和HRT方案可能更常应用于临床。而目前有研究认为[10]，与NC方案及单纯HRT方案比较，3.75mgGnRH-a降调节激素替代内膜准备方式可提高反复种植失败(RIF)患者冻胚移植的妊娠率而不增加流产率。

2 FET周期移植时机的选择

在FET中，由于胚胎发育与子宫内膜生长不完全同步，存在“时差”，故对胚胎移植时机的选择成为影响FET临床妊娠结局的重要因素之一。一般认为“种植窗”时期子宫内膜容受性(ER)最佳，即在正常月经周期的22～24d，或黄体生成素峰后第7天(LH+7)或P+5，持续约3-5天。对应的，目前临床上FET的移植时机一般是排卵后或内膜转换后第3天移植卵裂期胚胎(D3)，或第5天移植囊胚。然而目前有研究[11]提示“种植窗”时间可能很短，仅有12h～2d，且并非在所有患者中都是恒定不变的，具有个体性。约25%～26%的患者存在植入窗延迟2d及2d以上的现象[12]，这意味着若按照临床上固定的移植时间，约1/4患者的胚胎移植时机是不合适的。罗丝丝[13]等研究也发现，在反复种植失败(RIF)患者的FET周期中，使用GnRH-a联合HRT，推后种植窗1～2d可使子宫内膜由增殖期向分泌期转化更充分、胚胎与内膜发育更同步，提高了临床妊娠率。

目前对子宫内膜容受性的研究正在不断深入，除了常规的超声预测，其它作为ER的评价指标[14]还包括胞饮突、雌/孕激素及其受体、整合素、转化生长因子(transforminggrowth factor，TGF)、同源框(HOX)Al0 基因等。通过电镜检测胞饮突的数目或者使用子宫内膜容受性芯片检测技术(ERA)确定种植窗时间，从而指导个体化胚胎移植也是目前临床可行的方法。

3 FET周期的黄体支持治疗

胚胎移植后的黄体支持是维持妊娠必不可少的一部分，在FET周期中，激素替代周期的患者因完全依靠外源的雌/孕激素完成内膜转换，无自发排卵，故不能正常形成黄体，并且自然周期和促排卵周期的妇女也可能存在自身黄体功能不全或内源性黄体功能不足，故中国“黄体支持与孕激素补充共识”[15]中认为各种方案FET周期均是黄体支持治疗的适应症。但是目前临床上没有足够证据推荐FET周期中最佳的黄体支持方案[16]。黄体支持的给药方式有肌肉注射、阴道上药和口服3种，药物包括：黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH-a。肌肉注射黄体酮针剂作为最经典的黄体支持方式，具有价格低廉、血药浓度高等优点，但由于局部副反应较大，临床上口服、阴道上药或联合用药进行黄体支持的比例在逐渐增加。日本最近的一项研究[17]显示，使用Lutinus，Utrogestan，Luteum和Crinone四种不同的阴道黄体酮进行黄体支持，对冻胚移植的妊娠结局方面没有显著差异。而2018年美国一项RCT研究[18]对比了在冷冻囊胚移植周期中单纯阴道用孕酮组、肌注黄体酮组与联合用药组的妊娠结局，结果发现单纯阴道用药组的自然流产率增加，其持续临床妊娠率低于另外两组。也有研究显示在FET的自然周期中单纯用HCG进行黄体支持不能增加持续临床妊娠率[19]。此外，关于孕酮的添加时机，应选在取卵后至移植日之间，推荐人工周期在理论上的取卵日开始添加，而自然周期或改良自然周期在第LH+6或LH+7天开始添加。至于黄体支持的持续时间，目前临床上尚未统一，但有研究发现相较于传统的持续到妊娠10～12周，早日停用黄体支持对临床妊娠率、流产率无明显影响，临床黄体支持的持续时间在逐渐缩短已成趋势[20]。另外值得注意的是，临床上将中医药用于IVF-ET的支持治疗也取得了显著的成效，中医药在辅助生殖领域方面的研究也已经到了分子通路的水平，其特有的分期论治、针药并用等疗法可以改善卵巢功能、预防和治疗OHSS并发症，并且可以提高子宫内膜容受性、助孕安胎[21]。卢越等[22]研究发现，IVF-ET术后加服固肾安胎丸的观察组比单纯使用黄体酮的对照组的临床妊娠率和活产率均明显增高。

4 全胚冷冻策略

目前全世界越来越多的生殖中心倾向于FET，数据显示，美国、英国、欧洲的FET周期数和比例逐年增加[23]。中国中华医学会生殖医学分会(CSRM)辅助生殖技术数据上报系统中显示：从2013年到2016年全国的FET周期数以平均29.9%的年增长率在增加，2017年与2016年的周期数相持平[24]。21世纪的生殖专家们提出了“非选择性全胚胎冷冻移植(freeze-all ET)”的概念，即“全胚冷冻策略”，IVF后将胚胎全部冷冻保存，不做鲜胚移植而是择期进行FET。我国第一个关于全胚冷冻周期的多中心研究[25]证明，针对多囊卵巢综合征(PCOS)的不孕症患者实施全胚冷冻策略，可以明显提高活产率，降低流产率和OHSS的发生风险，并增加新生儿体重。这是辅助生殖领域的第一个高质量的全国多中心的RCT试验，而在此之前国内外对全胚冷冻移植的相关研究证据均是中到低质量的[26]。

全胚冷冻的优势首先表现在预防迟发型卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生上，且可以预防因怀孕诱发或加重的OHSS，更重要的是避免了控制性卵巢刺激(COS)产生的超生理水平激素可能造成的宫内的不良种植环境。但全胚冷冻策略在临床上仍存在争议，土耳其学者Isikoglu[27]认为，目前支持将FET作为辅助生殖技术(ART)中的常规首选而全部替代鲜胚移植的证据尚不充分。笔者也认为目前推行非选择性全胚胎冷冻移植还为时过早，且对于IVF-ET的临床应用仍推荐个体化策略，如在多囊卵巢综合征、OHSS高风险等情况下，FET较鲜胚移植有优势，但可能会增加患者的时间成本和医疗负担，且目前对于卵巢低反应和正常反应人群进行全胚冷冻的研究尚不充分，没有高质量的证据证明全胚冷冻在此类患者身上有优势。再者，FET技术自20世纪80年代至今仅发展了30余年，冻融胚胎有可能存在一些潜在的冷冻损伤，其对子代远期的影响尚不能排除，还有待进一步研究。

综上所述，冻融胚胎移植周期中不同的内膜准备方案有各自相应的适应人群，移植时机及黄体支持治疗也需要根据患者的具体情况来进行准确地把握。随着“全胚冷冻”浪潮的到来，我们仍应该清醒地认识到个体化胚胎移植将是改善不孕症患者ART结局的重要手段。