口吃共病强迫症的访谈与治疗

张金冉，李 洁，张道龙

（1.延安大学附属医院，陕西 延安 716000；2.无锡市精神卫生中心，江苏 无锡 214151；3.北京华佑精神康复医院，北京 102200*通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客，男性，23岁，大专受教育程度，现工作为某公司出纳。现病史：咨客从小学三年级的时候有口吃，在应激和焦虑状态下口吃加重。高中二年级时出现因反复思考钱会不会丢，反复检查钱至少50遍，做题时因怕算错数，有反复计算检查的行为，每天至少持续1个小时以上，被诊断为强迫症，予以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）联合第二代抗精神病药物治疗，强迫思维和强迫行为改善，但出现嗜睡、情绪烦躁的问题，且有进食后腹泻伴心慌、出汗、紧张等，影响工作和社交。既往史：6岁时做过疝气手术，否认过敏史。个人史：胞二行一，足月顺产。病前性格温和，敏感，做事认真，人际关系良好。家族史：父亲性格强势、固执、脾气暴躁，有路怒症；母亲性格温和、内向，爱干净、爱收拾。否认两系三代中患有其他严重精神疾病或其他遗传性疾病。

1.2 访谈实录

Z医生：请讲讲你的困扰吧。

咨客：张张医生，你你你好，我主要的困困困扰有两两两个，第一个是口口口吃，第二二个是是早早晨起起来的时候，抑郁情情情绪很重。

Z医生：好的。口吃从小学三年级开始的，是吧？

咨客：是的。

Z医生：你之所以早晨起不来，是因为你晚上吃了喹硫平，如果晚上不吃药的话，你早晨起来没问题，对吧？

咨客：是的。

Z医生：好的。服药后反复检查东西、数钱的行为都在减少，但是带来睡觉的问题。有时如果不吃药，白天就容易出现紧张、腹泻，是吗？

咨客：是的。

Z医生：腹泻一般是在什么情况下发生？

咨客：主主要是吃吃吃完饭后半半小时内，就开始始始了。

Z医生：腹泻之前有出汗、特别焦虑、心跳加快的现象吗？

咨客：有有，但但是是不严重。

Z医生：好的，我给你解释一下你的问题。你得的病是口吃和强迫症，口吃是神经发育障碍，两者都定位在基底神经节。由于长时间处于高焦虑状态，还会出现容易发脾气、口吃加重、紧张、心慌、出汗、午餐后腹泻、失眠等，这些通过治疗都可以缓解。基底神经节的问题来自父母，比如爸爸爱干净、有路怒症，妈妈爱整洁、遵守秩序等。要警惕弟弟是否也有类似的问题。

咨客：嗯。

Z医生：治疗方面，从生物学角度，多运动，降低焦虑水平，停用碳酸锂，继续服用百忧解、思瑞康。思瑞康有嗜睡的副作用，可能导致早晨起床困难，需要逐渐减少用量，目前调整为375 mg qn。之前曾减少思瑞康用量，但是焦虑水平增加，睡眠减少，焦虑引起紧张，加重口吃，感到心慌，出现进食后腹泻等，现在可以用β-受体阻断剂弥补思瑞康减量带来的焦虑。心得安起始剂量为10 mg bid，观察病情变化并适当调整剂量。β-受体阻断剂既可治疗口吃，也能缓解社交焦虑，如应激状态下的心慌、紧张、进食后腹泻等，也不增加睡眠，可改善早晨起床困难。其次，心理治疗方面推荐正念和认知行为治疗。社会学方面，选择做会计、出纳等工作，人际关系简单，应激压力较少，降低焦虑水平、减少口吃等。你的女友能够接受你目前的状态，等病情好转，女友更能接受。你的女友有口吃吗？

咨客：她是正正正正常的。

Z医生：很好。她语言表达正常，可以变成你的治疗师。经过生物-心理-社会综合干预三个月，你的症状会明显减轻。还有什么其他问题吗？

咨客：张张医生我想问问的是，我的病最最最最终某某某某某一天会全部治疗好好好吗？就是全全部停药、治疗好。

Z医生：口吃属于神经发育障碍，大脑发育异常的部分不会完全治好，但是经过规范的生物-心理-社会综合干预，这些症状可以减轻到接近正常人，既不耽误工作，也不耽误谈恋爱。清楚了吗？

咨客：好的，谢谢。再见。

Z医生：不客气，再见。

2 点 评

2.1 诊断与病因

诊断：咨客在小学三年级时出现了持续至成年的言语不流利和停顿，比如重复单音节的字、字词的断裂等，妨碍了学业、工作和社交，紊乱程度随情境而变化，在陌生场合或与权威人物说话时往往更加严重。在熟悉的环境比如与同事、女友交流时，很少出现言语流畅性障碍。故该咨客被诊断为口吃（童年发生的言语流畅障碍）［1-3］。此外，咨客在高中二年级时出现反复数钱、反复计算的行为，每天超过1个小时，影响学习，感到痛苦，被诊断为强迫症［1-3］。

病因：①患者父亲脾气暴躁，经常打患者，有路怒症，同时爱干净、爱收拾，母亲也爱干净、爱收拾，都具有强迫症倾向，都存在基底神经节的问题；②患者遗传父母的基底神经节的问题，临床表现为口吃（童年发生的言语流畅障碍）和强迫症。

2.2 治疗

采用生物-心理-社会综合干预模式，缓解咨客的强迫症，改善口吃、社交焦虑的症状。生物学方面，通过积极运动缓解焦虑。药物方面，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）联合第二代抗精神病药物是治疗强迫症的有效药物，β-受体阻断剂用于缓解社交焦虑、减轻口吃。结合既往用药情况，予以百忧解（盐酸氟西汀）40 mg qd，思瑞康（喹硫平）375 mg晚上睡前服，一周后调整为350 mg，心得安起始剂量10 mg bid，根据病情变化调整剂量，可以加至60 mg/d［4］。心理治疗方面，采用认知行为治疗使咨客正确认识疾病，识别自身不良思维，积极寻求替代思维，进行认知重构，正面强化自身资源优势；还可以练习正念缓解压力，通过正念进行认知解离、活在当下［5］。社会学方面，咨客继续从事会计、出纳等工作，压力小、人际关系相对简单，减少应激源和压力性事件的发生。

3 问 答

Q1：口吃共病强迫症需要终生服药吗？还是症状缓解之后就可以停药的？

A1：一般都不需要终生服药，该疾病大多在45岁以后缓解，有两个原因，第一，患者可以发展出很多应对机制，例如，对于口吃，用正念、运动或其他办法控制，经过训练慢慢能够改善。第二，工作熟练有经验、能够谈恋爱等，都会使患者更加自信，这些都有助于焦虑水平的降低。神经发育障碍一般在上小学时就会表现出来，到18～21岁，神经发育完成，该患者目前23岁，神经发育已经完成，随着患者学会了应对机制，口吃和强迫症不会变重。如果患者一直不治疗，应激和焦虑可以加重口吃，强迫症也不能改善，影响工作和社交，挫折感会越来越强，从而可能继发抑郁，甚至导致自杀等。如果经过治疗，从事简单重复熟练的工作，减少人际交往，工作、恋爱、社交等都能得到改善，接近正常人的功能，不需要终生服药。

Q2：患者的疝气与他的口吃、强迫症有什么关系吗？

A2：这位患者的口吃共病强迫症，提示神经系统基底神经节发育不好［6-7］，从小就有疝气，也是提示发育的问题，发育最早的时候，胃肠和神经系统是相隔很近一起发育的，这样的患者除了神经发育的异常，也会伴随其他器官发育异常，是有相关性的。