维生素D缺乏和高血压

汪宇 杨光照

原发性高血压（essential hypertension，EH）是由环境和遗传等因素导致的一种多因素心血管疾病。高血压的发病率呈逐年上升之势，全球高血压病人高达9.72 亿，我国成人高血压患病率为25.2%，老年人群高血压患病率高达52.6%［1-2］。高血压作为心脑血管疾病的高危因素之一，已严重威胁人类健康。维生素D（vitamin D，VitD）是一种人体必需的、具有多功能作用的脂溶性维生素，是人体内调节钙磷平衡的一种激素。VitD 缺乏在全球人群中较为普遍，老年群体发生率更高。VitD 缺乏与心血管疾病，尤其是与高血压紧密关联，是预防和治疗高血压的研究热点之一。

1 VitD的来源与代谢

VitD 是一种脂溶性维生素，属于环戊烷多氢菲类化合物。人体VitD 的获得途径有2 种，一是通过食物摄取，约占10%～20%，包括动物、植物及海产品等食物的摄入，其中植物来源的麦角固醇（ergocalciferol）和动物来源的胆骨化醇（cholecalciferol）与人体健康关系密切；另一个途径是表皮中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射后由皮肤合成胆骨化醇，是人体获取VitD 的主要途径，约占80%～90%。VitD 本身不具有生物学效应，当其转化为活性形式的1，25-二羟基维生素D［1，25（OH）2D］才发挥作用。膳食中的VitD在小肠中被人体吸收，以乳糜微粒形式运入血中，在肝细胞内D-25 羟化酶的作用下转变为25 羟基维生素D（25OHD）。约85%的25OHD 在血液中与维生素D 结合蛋白结合，在肾脏细胞内经1α-羟化酶（CYP27B1）催化作用下转变为1，25（OH）2D，随后进一步被维生素D 结合蛋白运输到靶器官组织，如骨骼、肾脏、肠道，与组织细胞中的维生素D 受体（vitamin D receptors，VDR）结合，也可作用于成骨细胞和破骨细胞，影响骨吸收和骨组织形成，促进组织内钙、磷的吸收，维持血液循环和骨组织中钙、磷的平衡［3］。

2 VitD缺乏的定义

VitD 缺乏症在国内外比较普遍，其原因主要为VitD 摄入水平低、日光照射少、皮肤色素沉着等。孕妇和老年人是VitD 缺乏的高危人群，VitD 缺乏还受年龄、种族、季节、地域环境及生活习惯等因素的影响。25OHD 是人体内活性VitD，是目前公认评价VitD 状态的最佳指标。美国内分泌协会2011 年6 月发布了《评估、预防及治疗维生素D 缺乏指南2011》，指南中指出，血清25OHD 浓度＞75 nmol/L 为正常水平，50～75 nmol/L为VitD不足，＜50 nmol/L为VitD缺乏［4］。

3 VitD缺乏导致高血压的机制

中国人群中VitD 缺乏症普遍存在，临床研究和流行病学调查发现，VitD 缺乏可能与高血压的发病机制有关［5］。大量的研究报道，EH 病人存在VitD 水平降低；VitD 缺乏会增加EH 的发病风险。目前认为VitD缺乏可能是高血压的诱因之一，其通过影响肾素-血管紧张素系统（RAS）、下调甲状腺旁腺激素（PTH）水平、降低钙离子水平及胰岛素敏感性等机制，参与高血压的发生过程。

3.1 激活RAS RAS 在调节电解质平衡和血压平衡方面起着重要作用，RAS 的过度激活可导致高血压，VitD 具有调节RAS 的作用。一项试验研究表明，VDR 基因敲除小鼠会出现血管紧张素受体亢进，进而引发高血压、心肌肥厚等并发症［6］。在DM 小鼠中发现，1，25（OH）2D 类似物与血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂具有协同作用，且1，25（OH）2D 能够抑制肾病的发展［7］。Sugden 等［8］的研究表明，长期服用VitD能够降低血液中的血管紧张素Ⅱ。这些研究说明VitD 可能通过抑制RAS 发挥降压作用。

3.2 影响PTH 分泌和钙平衡 PTH 受体存在于血管壁和心脏细胞中，VitD 可通过减少PTH 调节血压水平。VitD 缺乏可引起血清钙离子浓度降低，同时刺激甲状旁腺的钙离子感受器，导致甲状旁腺功能亢进和PTH 分泌量增加。PTH 可通过加强肾细胞内CYP27B1 的活性，促进25OHD 向1，25（OH）2D 转化，提高钙离子水平，启动平滑肌细胞的兴奋收缩耦联机制，引起血管收缩异常，进一步促进血管张力升高，从而直接参与高血压的发展过程。研究发现，甲状旁腺功能亢进会导致VitD缺乏，引起高血压［9］。

3.3 影响血管内皮功能 VitD 可调节血管张力，对血管壁有直接或间接的保护作用。VitD 缺乏会导致血管硬度增加，并造成血管内皮舒张功能障碍，导致血压升高，而补充VitD 类似物可明显改善内皮功能［10］。VitD 缺乏会造成转化生长因子-β（TGF-β）和血管内皮生长因子（VEGF）增加，使血管紧张素Ⅱ上调，导致血管平滑肌细胞收缩，从而引起血压升高。此外，VDR 基因突变小鼠可发生血管内皮功能障碍，细胞内一氧化氮产生减少，血管的舒张功能下降，导致血压升高［11］。这些研究提示，VitD 对血管的保护作用可能是降压作用的机制之一。

3.4 增强胰岛素抵抗 研究表明，VitD 缺乏导致胰岛素敏感性降低，胰岛素抵抗风险增高，而胰岛素抵抗是高血压的发病机制之一。已有研究显示，T2DM病人血清25OHD 浓度比非DM 病人低，而增加血清25OHD浓度可以提高胰岛素的敏感性。研究发现，血清25OHD 浓度和胰岛素水平呈正相关，适当补充VitD 可以明显降低T2DM 病人血清游离脂肪酸的浓度，改善胰岛素的敏感性。

4 VitD的补充

VitD 已广泛用于健康促进、疾病预防和治疗。食用富含VitD 的食物，增加日照，是预防VitD 缺乏症的有效方法。VitD 的食物来源主要包括植物性食物（蘑菇、大豆、谷类）和动物性食物（海鱼、动物肝脏、脂肪、奶油、蛋黄）。目前，学者们对VitD用于治疗高血压存在分歧。有报道称，部分EH病人存在血清VitD缺乏，待该现象纠正后，血压水平明显降低；也有学者认为补充VitD对血压没有影响。关于VitD的补充剂量、治疗剂量及效果，目前尚无公认的结果。美国药物研究所建议成人口服VitD 400～600 IU/d，即可达到正常需要量。笔者认为，VitD目前不能作为一线降压药物，但应加强病人VitD 水平的监测。VitD 缺乏的高血压病人应当适时补充VitD，尽早补充VitD 对高血压的早期预防和治疗具有一定的临床意义，可以提高降压效果。而且VitD制剂成本低，不良反应小，容易广泛推广。

综上所述，VitD 缺乏或不足在人群中非常普遍，已成为公共健康问题。VitD 缺乏可能是高血压发病的危险因素之一。新近的一项大型研究显示，顽固性高血压病人中VitD 缺乏的患病率明显高于可控制高血压病人（61%比46%，P ＜0.05），提示VitD缺乏与高血压程度也相关，但该研究尚未明确VitD的缺乏是否会导致顽固性高血压的发生［12］。因此，VitD 缺乏与高血压是否具有直接相关性仍需进一步临床试验进行验证。随着研究的深入，VitD 缺乏与高血压之间的具体机制将进一步阐明，补充VitD或可成为预防或治疗高血压的一种新途径。