回顾性分析经眶上锁孔人路颅内动脉瘤夹闭手术的方式与选择

邓承能，谢 坚，陈志俊

（玉林市红十字会医院，广西 玉林 537000）

颅内动脉瘤是导致自发性蛛网膜下腔出血的常见原因，该疾病是指患者的脑动脉壁的异常膨出部分，目前临床上对于该疾病的发生原因尚不清楚，且颅内动脉瘤以先天性动脉瘤多见，可发生于各个年龄阶段，其中以40-60岁最为常见[1]。大部分颅内动脉瘤发生与患者的脑底动脉环前半部，患者的临床特点为脑血管痉挛、自发性脑出血、动眼神经麻痹等，随着疾病的进展，颅内动脉瘤不断发展，若是出现颅内动脉瘤破裂，对患者的生命健康危害较大，颅内动脉瘤破裂也是导致死亡的重要原因，因此及时的采取手术治疗十分关键。对于颅内动脉瘤，临床上多选择单侧入路、双侧入路以及脑血管介入治疗，对于常规的开颅手术而言，常常选择单侧入路；随着外科手术的不断发展，经眶上锁孔入路颅内动脉瘤夹闭手术在临床上运用广泛，与常规入路不同，经眶上锁孔入路解剖结构更加接近鞍区中线部位，用于颅内动脉瘤夹闭手术效果显著，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 从我院2017年1月-2019年12月接受经眶上锁孔入路颅内动脉瘤夹闭手术的患者中选择50例进行回顾性分析，年龄在36-70岁之间，平均年龄在（52.28±3.91）岁；所有患者均属于蛛网膜下腔出现发病，其中伴随呕吐患者45例、伴随恶心43例、伴随突发性头痛44例，存在意识障碍的患者23例，存在脑膜刺激征阳性患者49例，伴随动眼神经麻痹12例。

1.1.2 影像学检查 50例患者在入院后完善头颅CT、DSA造影检查，动脉瘤位置：前交通动脉瘤16例、颈内-后交通动脉瘤24例、大脑中动脉瘤10例。

1.1.3 脑血管痉挛检测 所有患者在手术前、手术后3天、手术后7天、手术后10天行头颅彩色多普勒超声检查，根据大脑中动脉平均血流速率，将患者的脑血管痉挛程度进行分类，重度：大脑中动脉平均血流速率＞200cm/Sec；中度：140cm/Sec＜大脑中动脉平均血流速率≤200cm/Sec；轻度：120cm/Sec＜大脑中动脉平均血流速率≤140cm/Sec。

1.2 方法

所有患者均接受经眶上锁孔人路颅内动脉瘤夹闭手术，具体操作如下：固定患者的头部，依照病灶所在位置对侧转10°-30°，后仰10°-15°，在患者的眉眶上切迹向外作一个横形切口，切口长度为3-4公分，使用气钻铣刀沿着患者的眶上缘额骨颧突处作一个1.5×2.5公分的骨窗，根据手术需要，必要时可将患者的蝶骨嵴、眶顶突出部分进行磨除，硬膜弧形部分切开并悬吊，在显微镜下充分打开脑池，将脑脊液放出后降低颅内压，必要时可采取腰穿引流，脑动脉分离以及夹闭过程与常规外科手术相同，对于硬膜缝合、硬膜缺损均采用热工脑膜修补术，钻孔使用医用胶带进行固定。术后防治脑血管痉挛，可采用钙离子拮抗剂治疗，可在患者的脑池内灌注尼卡地平或者采用免疫抑制剂治疗。

1.3 统计学方法

2 结 果

50例接受经眶上锁孔人路颅内动脉瘤夹闭手术的患者，手术全部成功，其中有5例患者在手术中出现动脉瘤破裂出血，5例患者在手术后出现脑水肿、脑血管痉挛行去骨瓣减压术；术后完成多普勒超声检查，提示其中18例患者存在不同程度的脑血管痉挛，有4例为症状性脑血管痉挛，轻度患者10例，中度患者7例，重度患者1例；1例患者存在轻度偏瘫，1例存在单侧下肢偏瘫，其余患者均恢复良好。

3 讨 论

颅内动脉肿瘤的发生率约为2%-45%，其中双侧颅内动脉瘤的占据20%-40%，致死率较高[2]。对于颅内动脉瘤多选择血管介入治疗、动脉瘤夹闭术治疗，由于血管介入治疗对动脉瘤的位置以及形状要较高，故而运用受限。开颅夹闭手术包括双侧入路、单侧入路，双侧入路对机体伤害较大，患者术后并发症发生率高；而单侧入路则对动脉瘤的位置要求较高，故而运用也受到一定的限制[3]。锁孔手术是借助显微镜或者内窥镜通过小骨窗进行的显微外科技术，该手术具有微创性，通过锁孔效应能够观察到患者脑深部病变，视野范围更大，适用于颅内动脉瘤、颅底肿瘤手术。临床上使用较为广泛的手术入路为单侧入路、双侧入路以及脑血管介入，但是由于颅内动脉瘤手术较为复杂，若是选择传统的入路，患者术后创伤较大，术后恢复效果欠佳[4]。

常规的开颅手术可以处理大部分的颅内动脉瘤，且获得的手术效果较为满意，但是大部分患者手术后创伤较大，恢复较慢，且术后并发症发生率较高，与其他入路手术相比，锁孔手术的优点在于其具有微创性，手术中大多数病人无需输血，手术后恢复较快，美观度得到保证，由于骨窗较小，在手术过程中需要多次调整显微镜角度，这就要求手术医生具有丰富的外科手术经验，在手术过程中，需要根据患者的病灶大小、病变性质、病灶位置进行精确的把控，从而选择最佳的手术入路，在手术时，切口尽可能的要避开眶上神经，从侧裂池远端应充分打开脑池，将脑内脑脊液流出，从而降低颅内压，必要时可以进行腰穿引流，尽可能的减少老祖宗的直接牵拉[5]。

本次研究中，50例患者均为接受颅内动脉瘤夹闭手术则，全部选择经眶上锁孔人路，所有患者手术均顺利，在手术后，完成基础检查，超声检查50例患者中有18例患者存在不同程度的脑血管痉挛，占比36%，有4例为症状性脑血管痉挛，轻度患者10例，中度患者7例，重度患者1例；1例患者存在轻度偏瘫，1例存在单侧下肢偏瘫，其余患者均恢复良好。从以上结果初步判断，绝大多数适合采取经眶上锁孔人路颅内动脉瘤夹闭手术，且术后患者的恢复效果较好，与其他入路的手术相比，大多数病人不需要输血，但是经眶上锁孔入路对手术操作者要求较高，需要医生具有丰富的手术经验[6]。

综上所述，颅内动脉瘤夹闭手术选择经眶上锁孔入路，患者的治疗效果较好，术后恢复效果较佳，该手术方案值得推广。