颞下颌人工关节置换术围手术期的抗感染管理

王茂兰 白沅艳 任明君

（四川大学华西口腔医院，四川 成都 610041）

颞下颌关节疾病如晚期骨关节病、关节强直、髁突骨折以及关节手术失败等对患者生活质量及身心健康有着严重影响。 人工关节置换术作为治疗颞下颌关节相关疾病的有效方式， 能够有效改善患者张口受限、疼痛等症状并提高患者生活质量，正逐渐受到颌面外科医生的重视[1]。 感染作为人工关节置换术较为严重的手术并发症，可导致伤口疼痛、迁延不愈甚至严重的全身炎症反应，最终引起假体松动，手术失败[2]。 因此，有效预防并控制感染对提高人工关节置换成功率及患者快速康复有着不可忽视的作用。我院正颌及关节外科2017 年3 月至2018 年8 月收治4 例施行人工关节置换术的患者， 现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组4 例患者，男3 例，女1 例，年龄20～33 岁。骨关节病3 例， 骨关节病继发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征1 例。 入院前对患者健康情况进行评估，排除糖尿病、高血压等疾病，及免疫抑制剂、抗凝剂等服药史，术前BMI 指数均处于正常范围，营养评估未见异常。 手术均在全麻下进行，术中行颞下颌关节成形术切除病变髁突，行人工关节置换术重建关节、行正颌手术纠正患者错颌畸形。

4 例患者平均所耗手术时长603.75 min、平均出血量425 mL，1 例患者术中发现术区有疑似脓性分泌物，行微生物检查，结果显示混合菌丛，余3 例诊疗过程术区切口未见异常分泌物。 手术完毕后，4 例患者行血液检查，显示白细胞数升高、C-反应蛋白正常、红细胞沉降率正常、白蛋白降低、前白蛋白降低，血红蛋白、血小板下降未达到输血标准，余无特殊，常规行头孢菌素类抗感染治疗； 术后7 日再次行血液检测，白细胞、C-反应蛋白、红细胞沉降率、白蛋白、前白蛋白等指标均逐渐靠近正常值。 患者拆线后6 个月正侧位面相显示切口愈合良好且切口处无感染迹象； 出院后1 个月、6 个月影像学检查显示人工关节固定在位无排斥反应，周围骨质和切口如期愈合。

2 抗感染管理

2.1 术前护理

2.1.1 入院前抗感染宣教 医生在患者首次门诊就诊时，护士建立基本资料档案，随后完善血液检查以及螺旋CT、全景片、侧位片等影像学检查。 研究表明，BMI 指数大于正常值时， 术后易发生伤口液化坏死等；BMI 指数小于正常值时，患者常伴有消瘦或营养不良，机体免疫力下降进而影响术后伤口愈合[3]。 因此，入院前测量患者身高、体重并计算BMI。 人工关节置换手术为钛金属假体植入， 仔细核查患者有无金属过敏史； 了解患者睡眠及饮食情况并确定手术日期。 与患者进行有效心理沟通， 了解患者心理动态，告知患者术前6～8 周应戒烟戒酒，进行有效体能训练，提高心肺功能，如竞走、慢跑等，养成良好的睡眠和饮食习惯。

2.1.2 入院后护理 完善血液、心电图、胸片及相关影像学等检查。

2.1.2.1 口腔及皮肤准备 入院前行牙周洁治；术前1日予抗菌成分的皂液洗澡， 使用剪刀去除手术区域多余毛发， 再使用一次性备皮刀在术区耳上及耳后三横指备皮，操作需轻柔，注意保护手术部位皮肤，防止剃破皮肤，并用0.5%碘伏彻底消毒备皮区域。指导患者及家属手卫生学习， 培养患者及家属的无菌意识，防止交叉感染的发生。

2.1.2.2 预防性使用抗生素 抗生素的预防性使用可降低术后感染率、缩短住院日[4]。 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间等规范化使用抗菌药物。 人工关节置换术手术创伤较大，手术时间较长，因此，术前及术后给予预防性使用抗生素。 术前了解患者有无过敏史，常规行抗生素皮试，并记录。 术前和手术室护士准确交接患者使用的药物、时间、用量、批号、有效期及皮试结果等， 术前30 min 按照医嘱严格执行头孢二代抗菌药物静脉输注。

2.2 术中护理

2.2.1 手术室准备 术前1 日将消毒完毕手术所需器械及人工关节送至手术室无菌间， 选用千级层流手术室进行手术，手术室形成正压环境，可以防止外来污染物的进入，极大地降低了院内感染率，在患者进入手术室前30 min，加强环境消毒，开启空气净化,维持室内温度及湿度, 严格控制手术室菌落数, 保证手术室的清洁度[5]。 强化医务人员无菌观念，严格执行手术室的操作制度，减少手术室内人员流动、手术参观人数以及手术间开门次数， 巡回护士在手术前和主刀医生充分交流，提前准备手术所需物品，减少走动。

2.2.2 医护干预 接受长时间手术的患者多伴有出血及局部血肿等。 手术时间越长，患者全身和局部抵抗力损伤越大，因此患者术后切口感染率越大。 器械护士全面配合主刀医生，严格执行无菌技术，准确传递器材，缩短手术时间。 术中采用大量生理盐水及艾力克溶液交替冲洗术区，清除伤口内骨粉及骨碎片等；手术时间每增加3 h 遵医嘱加输头孢二代抗菌药物；手术完备后安置橡皮引流条及负压引流管， 行无菌敷料覆盖手术区域，给予颅颌头套加压包扎；待患者清醒后安返复苏室，术中根据病情给予消肿、止血、补液治疗及术区持续冰敷。4 例患者手术均按计划顺利进行，其中1 例术中发现术区有疑似脓性分泌物，取异常分泌物行微生物检查。

2.3 术后护理

2.3.1 术后感染评估标准 临床症状和体征： 体温≥38 ℃；关节区肿胀、疼痛；活动受限、功能障碍；脓液渗出、创口触痛等；血清学检查：白细胞、C-反应蛋白及红细胞沉降率等血清检测指标变化；微生物检查：对关节液、 假体周围组织及假体本身可疑异常分泌物行细菌培养。 人工关节置换因为涉及髁突摘除，毗邻颌内动脉、翼静脉丛等重要血管束，术后密切观察关节区肿胀、出血情况。

2.3.2 切口护理 人工关节置换往往同时涉及正颌手术，因此为口内及口外贯通的切口，感染风险较高，需注意同期观察口内及口外伤口恢复情况， 并定期对口内伤口进行清洁，口腔清洁方法为：使用0.9%氯化钠注射液250 mL 加康复新液20 mL 通过大气压进行牙面及口内伤口的清洗，再次使用1%聚维酮碘50 mL 加0.9%氯化钠注射液50 mL， 用20 mL 冲洗空针在距离伤口1 cm 处直接冲洗，最大限度降低术后感染风险。 术后根据手术切口类别使用抗菌药物；医护一体化查房， 主刀医生和伤口护理师每日查看患者切口情况，每日询问患者主述（伤口有无胀痛、刺痛等），测量体温，监测术前术后血液系统指标动态变化，根据切口情况行切口换药；换药室提前30 min 紫外线消毒；伤口护理师在主刀医生指导下洗手、佩戴口罩、手套，铺无菌换药盘，先揭掉切口覆盖的敷料，观察切口皮肤有无红、肿、热、痛症状以及脂肪液化等表现； 皮下是否可触及波动感； 缝线是否对合整齐；然后更换手套，用0.5%碘伏由内向外消毒切口区域10～15 cm，轻轻挤压创口，观察切口处有无分泌物及分泌物的颜色、性状、气味等；操作完毕后，妥善固定负压引流管，用无菌敷料覆盖外加2 层8 cm×8 cm无菌纱布，行颅颌头套加压包扎，冰袋冰敷。4 例患者术后生命体征平稳，手术切口无红肿热痛症状，血液系统各项指标无异常变化，创口清洁，对位良好。

2.3.3 负压引流管护理 观察负压引流管有无折叠、堵塞、引流不畅等情况发生，防止负压引流不畅导致血肿发生；每日倾倒负压引流管内引流物，记录每日引流量，观察负压引流管内引流液的颜色变化（如有鲜红色不凝固血则提示有切口出血， 颜色由暗红色至深红色在过渡到淡红色为正常）；术后48～72 h 引流液＜15 mL/d 时拔除负压引流管， 并用无菌生理盐水和艾力克交替冲洗拔管处切口， 操作中避免冲洗压力过高，另外冲洗后轻轻挤压创口，减少冲洗液的残留。 4 例患者负压引流管无引流不畅等情况发生，引流液从术后手术当天呈暗红色， 而后每日颜色逐渐变浅， 术后第2 天呈淡红色，3 例患者于术后第2天拔除引流管，1 例于术后第3 天拔除。

2.3.4 饮食指导 患者的营养状况直接影响伤口愈合，因此正确的营养评估必不可少。 术前通过交流及问卷调查的方式了解患者的饮食喜好、 平日活动量以及生活习惯等， 营养师根据以上信息及BMI 值制定个性化的术后营养指导[6]。 计算每日目标能量，蛋白质按照需求摄入， 如摄入不足， 予肠内营养粉支持；术后当日、第7 日检测患者白蛋白、前蛋白数值，根据检查结果对患者蛋白质摄入情况进行评价，并及时调整用量； 由于人工关节置换术可能损伤到腮腺，术后禁食过酸过甜食物，常规口服阿托品抑制口水分泌，保持口腔清洁。

2.3.5 病房环境管理 人工关节置换术后患者免疫力低下，感染风险相应增加。 对患者行单间安置，护理人员对室内做好相应的消毒工作， 每日3 次室内消毒， 晨晚间护理采取湿性清扫， 减少空气中灰尘飞扬，保持床单元及病员服清洁，且开窗通风，保持室内空气清新，为患者提供舒适的作息环境；减少家属探视， 加强患者及家属的无菌观念， 严格执行手卫生，以防止交叉感染的发生。

2.3.6 出院健康指导 患者出院后， 感染风险依旧存在，仍可发生切口深部软组织、筋膜和肌肉的感染。教导患者及家属正确进行个人护理，识别感染征象，出现症状后及时联系医务人员。 常规进行出院健康宣教，叮嘱患者加强个人营养，多摄入高蛋白、高热量和高维生素的食物，加强术后活动、提高免疫力，并且注意保暖，避免感冒等；告知患者术后定期复查；告知患者出院后如出现持续体温≥38 ℃， 伤口分泌物增多、有红肿热痛且疼痛明显时，需返院就诊。给予患者伤口护理图文讲解卡片，利于患者自行进行伤口护理及方便识别伤口变化。 1 年内每月对患者进行电话回访，了解出院患者的伤口愈合情况并记录。

3 小结

颞下颌人工关节置换术在我国开展较晚， 感染是较为严重的术后并发症，创伤大、出血多、时间长的手术特点，患者自身营养状况、免疫状态和身体其他部位炎症都可能使患者出现感染。 术前详细了解患者全身情况，评估患者的营养及心理状况，术中彻底消毒， 有效缩短手术时间及术后严格的无菌操作和护理干预都是有效的预防措施， 是降低术后感染不可忽视的重要措施。 外科医生应该努力早期识别进行干预，尽量减少伤口污染的风险，当怀疑存在术后感染时，应及早干预并对症处理。 虽然感染不能完全避免，但是随着人工关节置换术的日趋完善、对假体周围感染的深入研究 （对早期诊断和治疗假体周围感染技术方法的探索），对各环节的危险因素进行全面的护理干预措施， 术后伤口感染将得到有效预防及治疗，对提高患者预后，提高人工关节成功了率有着重要意义。