非酒精性脂肪性肝病的中西医治疗

李文怡，袁成民

1. 山东中医药大学， 济南 250355； 2. 济南市传染病医院 中西医结合科， 济南 250021

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤。疾病谱主要包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌[1]。随着生活质量的不断提高，发病率逐年上升，治疗和预防越来越引起人们的重视；同时，中医药在一定程度上显示出自身的优势，结合现代医学可以为NAFLD的治疗作出突出贡献。本文归纳整理了有关NAFLD的研究概况，旨在为未来中西医治疗提供参考。

1 中医病名

目前，脂肪肝的中医病名并未完全明确。《难经》中提及的“肝之积，名曰肥气”是相关疾病的最早记载，论述“肥气”的形成是因过食肥甘厚味，肝中积滞过多所致。一项对本病中医病名的研究[2]表明，中医文献中提到的相关称谓有44个，其中“积聚”、“癥瘕”、“肥气”3个病名占总病名近八成。除此之外，“肝癖”作为本病病名也被广泛认可，在《诸病源候论·癖病诸候》中有“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也”的记载；NAFLD的中医和中西医专家共识均将“肝癖”作为本病中医病名，当今众多学者也认为“肝癖”可以更好概括本病病位、病性及病机特点[3]。关于中医病名的争论也是由于各医家对病机的认识见仁见智，但是无论应用怎样的中医病名，均不能完全概括现代医学脂肪肝的病理病性，对本病病机的理解是确立治法方药的关键。

2 发病机制

2.1 中医对病机的认识 古代医家对积聚、胁痛等相似疾病多有论述。明代虞抟《医学正传》在朱丹溪基础上论述“胁痛属肝，木气实，有死血，痰流注”，认为胁痛病机关键在于肝郁火旺、瘀血痰积；《景岳全书》中提及“饮食无节，以渐留滞者，多成痞积于左胁膈膜之外”，强调饮食不节作为积聚的重要病因。现代众多医家在研究医书古籍的基础上，结合临床实践，对本病的病机进一步归纳概括。危北海教授[4]认为单纯性脂肪肝病情较轻，多为肝郁气滞或肝郁脾虚所致；脂肪性肝炎进一步发展，病机以湿热瘀毒为主；脂肪性肝硬化则多为肝络瘀阻。因此认为“脾虚论”是本病核心，提出脾虚生痰，痰瘀内阻是NAFLD的基本病机。周世印教授[5]认为湿邪为发病的主要因素，临床多用清热利湿、健脾化瘀之品治疗本病。马菁蔓等[6]指出，元气亏虚是本病的主要病因，一般由肝郁气滞、脾虚痰生、瘀血阻络等致肾虚，从而发展为元气亏虚，反过来元气虚损又会影响加重肝郁脾虚及痰、瘀。总之，关于NAFLD的中医病机，大多医家认为关键为痰、湿、浊、瘀、热，病变脏腑主要在肝、脾、肾三脏。目前，中医对本病病机的认识虽不尽善尽美，但为临床治疗确定了一个大致的方向以及正确的治则，与此同时，也应结合现代医学的发病机制来认识和补充中医对病机的认知。

2.2 现代医学发病机制 目前，NAFLD的西医发病机制十分复杂，尚未完全明确。近年来对发病机制的认识由“二次打击学说”[7]逐渐向“多重打击模型”转变。众多研究从更广泛的角度探究NAFLD的发病机制，认为胰岛素抵抗是发病机制中的关键因素。炎症反应、氧化应激、内质网应激等对NAFLD的发生发展至关重要；脂肪组织代谢紊乱，如炎症因子(IL-6、IFNα等)释放过多、脂肪因子(瘦素、抵抗素、脂联素等)水平异常、肠道菌群紊乱和通透性改变、胆汁酸代谢失衡，以及铁元素增多和铜元素缺乏等金属元素含量异常亦可能对NAFLD造成影响[8-9]。近年来许多新的研究方向成为热点，如有研究[10-12]发现PNPLA3、生物钟基因紊乱、骨桥蛋白等与非酒精性脂肪肝发展进程密切相关，可能作为本病今后重要的预测因子。目前为止，NAFLD的西医发病机制是研究的热点所在，现仍有进一步研究讨论的价值，需要有更大样本量、更有代表性的研究来进一步挖掘NAFLD发病机制的关键所在，从而为诊断提供理论支持。

3 诊断

NAFLD发病较缓，多数患者无明显症状，偶有肝区不适、肝脾肿大等非特异性表现，肝活检提示组织学改变可以明确诊断本病。但因对每个患者都进行肝活检较难实现，故现临床上主要根据相关生化指标(血脂、肝功能等)、影像学改变(腹部彩超、肝脏硬度弹性测定、CT、MRI)等辅助检查以诊断本病，同时需排除酒精性脂肪肝及其他肝病，并结合病史及临床表现以协助诊断。中医诊断主要依靠望闻问切搜集的临床资料，结合理化检查，进行综合分析以明确诊断并判断证型，从而为立法处方指明方向。

4 治疗

4.1 中医治疗

4.1.1 单味中药 目前已有大量研究单味中药治疗NAFLD的动物实验，从现代药理的角度证实中药的治疗作用。甘草的功效是补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药，张明发等[13]研究表明甘草及其有效成分可能通过活化过氧化物酶体增殖物激活受体、抑制脂肪生成基因表达等途径减少脂肪生成，改善糖脂代谢与胰岛素抵抗，因此可以有效对抗代谢综合征，对NAFLD有明显治疗作用。荔枝核味微甘、苦、涩，其主要功效是行气散结，祛寒止痛，黄玉影等[14]研究结果显示荔枝核有效部位群(主要为皂苷、黄酮、鞣质)可以改善肝细胞脂质沉积，降低游离脂肪酸，下调相关基因蛋白的表达，较好的治疗NAFLD。宋正伟等[15]对淫羊藿苷治疗NAFLD大鼠模型进行研究，结果显示淫羊藿苷可能通过激活AMPK/GLUT4等通路来调节脂质代谢状态，起到治疗作用，但具体机制尚未明确。此外，还有相当多的中药被证实可不同程度缓解NAFLD表现及相关指标，清热药如黄连、绞股蓝、决明子，泻下药如大黄，活血药如丹参、姜黄等[16-19]。目前，不少药理研究证实中药对本病有良好疗效，可以为临床的辨证用药提供一定选择空间。

4.1.2 辨证分型论治 《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[20]将本病分为5个证型：湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证和脾肾两虚证。现代医家对本病的辨证分型略有差异，如杨凯等[21]从肝郁痰凝血瘀的病机分析，将本病分为肝气郁结、痰湿内阻、湿热内蕴、瘀血阻络、阴虚肝郁5个证型，治以疏肝解郁、祛痰除湿、清利湿热、活血化瘀、滋补肝阴，方用柴胡疏肝散、柴胡疏肝散合二陈汤、加味柴胡汤、复元活血汤、滋水清肝饮，临床治疗效果良好。茹清静教授[22]在治疗以脾虚失运为主要病机的证型时，一般选用四君子汤或参苓白术散加减治疗，还常加藿香、佩兰等燥湿醒脾药；治疗肝失疏泄而致的肝郁证型时应用疏肝解郁的小柴胡汤加减；针对痰、湿、瘀交杂的证型常以桃红四物汤合二陈汤以标本兼顾。薛雷[23]以疏肝解郁、活血化瘀、利水渗湿为主要治法，以保肝消脂汤为主方的基础上根据辨证分型加减应用，如肝失疏泄，气机郁滞的证型，常加柴胡、香附、白术等促进肝气条达；气滞血瘀证多加用赤芍、五灵脂、木香等增活血化瘀之功；痰阻血瘀证多加陈皮、竹茹、三棱、莪术等祛痰化瘀；肝郁湿阻证常用柴胡、薏苡仁、川楝子等疏肝化湿的药物。因为各医家对本病病机有不同理解，故分型不能完全统一，但经辨证分型后立法处方在临床上均可取得较好疗效。

4.1.3 古籍经方加减 虽然本病在古籍中未明确提及，但临床上经过中医辨证，许多经方加减后可以用来治疗此病。如宁碧泉[24]认为本病的主要病机为痰热夹瘀，故主张在黄连温胆汤的基础上加少量行气活血药以治疗本病，治疗组在改善中医症候、相关指标等方面的效果均优于对照组(水飞蓟宾胶囊)，同时现代药理学研究表明其可能通过抗氧化应激，抗炎消肿来治疗本病。洪丹[25]认为本病的主要病机为痰湿内停，故选用五苓散以调畅全身气机，调节全身水液代谢，应用五苓散加味治疗本病结果显示，治疗组总有效率为85.29%，可有效改善右胁胀闷、乏力等临床症状，降低转氨酶、血脂等生化指标，可明显降低BMI。此外还有不少动物实验证明经方对NAFLD的治疗效果，如陈敏[26]应用六味地黄丸治疗高脂饮食诱导的NAFLD大鼠模型的临床研究表明，六味地黄丸可以通过增加脂联素受体2 mRNA的表达来调节NAFLD大鼠的TG、TC代谢，从而起到改善肝损伤、保护肝脏的作用。至今许多经方仍然适用于临床各种病证，也有越来越多的药理研究证实中药的作用，经方加减治疗NAFLD仍是今后研究的重要方向。

4.1.4 自拟经验方 许多现代医家根据临床经验及药理研究，运用自拟经验方治疗NAFLD，亦取得良好的治疗效果。如符思[27]认为本病的病理特点为本虚标实，在疏肝健脾治本，化浊祛瘀治标，同时兼顾温肾阳的治法基础上，自拟“景天调肝方”(组成以红景天、柴胡、郁金、生山楂、陈皮、丹参为主)治疗本病，在一项治疗92例NAFLD患者的研究中，中药组总有效率为84.8%，在减轻胁痛等症、改善ALT、TG等方面效果均优于对照组(维生素E胶丸)。孙维华等[28]自拟“参荷脂肝汤”(丹参、荷叶、姜黄、茵陈、枸杞子、焦山楂、三七、白术等)治疗NAFLD，研究结果表明此方可能通过减轻氧化应激损伤、调节脂质代谢改善患者血糖血脂、肝脾 CT 比值等指标。路波等[29]认为在患者初诊时，根据其症候常辨证为胃热脾困证，即以太阴脾困为核心病机，兼痰浊、气滞、郁热、血瘀的证型，因病机为寒热错杂，故以仲景辛开苦降代表方半夏泻心汤为基础，自拟“运脾化浊颗粒”，治以化痰祛瘀、开郁降气、清热护阳、协调脏腑。近代医家大多从肝、脾论治，重视湿浊在本病形成中的重要地位，经验方因其良好的疗效被广泛应用到NAFLD的临床治疗中。

4.1.5 中成药 目前临床上中成药因其服用简单、携带方便等优点常被部分患者作为首选，现已有许多研究证实中成药可以较好改善NAFLD。如有临床研究[30-33]证实，银丹心脑通软胶囊、九味肝泰胶囊、鳖甲煎丸、脂肪肝泰等中成药可通过调节脂质代谢、抗炎、减轻胰岛素抵抗等途径显著改善NAFLD症状及生化指标。因此，为因工作、生活等情况不便煎服草药的患者提供更多临床治疗方案，增加中成药治疗本病的实验研究势在必行。

4.1.6 其他中医疗法 在中药基础上辅助进行针灸、推拿等中医疗法，对改善NAFLD效果不可忽视，越来越多中医疗法被认可。如从肝郁脾虚痰湿的病机出发，针刺选用的穴位以疏肝健脾祛痰为主，研究[34-35]证实针刺可能通过降低IL-6、IL-18等相关炎症因子，调节瘦素、脂联素等脂肪因子水平以减轻胰岛素抵抗，改善脂质代谢，从而延缓NAFLD进展。推拿、穴位贴敷和穴位注射等手法也被证明可改善NAFLD[36-37]。为获取更好疗效，须加强中医辅助治疗手段结合中医辨证论治的研究，进一步丰富NAFLD治疗学内容[38]。

4.2 西医治疗 首先应当加强健康教育，调整饮食与运动习惯，控制体质量；其次控制胰岛素抵抗，调整脂质代谢，可使用血管紧张素转换酶抑制剂、双胍类、胰高糖素样肽(如利拉鲁肽)、他汀类药物等；另外，现常应用保肝抗炎药物防治肝炎和肝纤维化，包括护肝降酶类(如水飞蓟宾)、抗脂质氧化类(如多烯磷脂酰胆碱、维生素A)；还应注意积极治疗肝硬化并发症[39]。随着临床研究增多，NAFLD的西医治疗方案将会更加完善。

4.3 中西医结合治疗 临床上中西医结合治疗NAFLD逐渐显示出优势，中医辨证分型治疗与西医辨病结合，可以取长补短，相辅相成，更好发挥治疗和预防本病的作用[40]。安慎富等[41]应用中西医结合方法治疗100例NAFLD患者，对照组应用降糖保肝西药，治疗组在西药基础上辨证论治，加用当归芍药散，治疗效果明显优于对照组，证实中药与西药的结合对疾病有更好改善作用。赵坚敏等[42]研究显示，治疗组在对照组甘草酸制剂基础上加用复方降脂方(主要组成为生山楂、泽泻、半夏、白术、首乌、大黄、白芥子等药物)，在改善相关生化指标、临床症状等方面明显优于对照组。因此对中西医结合治疗NAFLD进行更广泛、更深入的研究，能为未来治疗和预防提供更优选择。

5 小结与展望

NAFLD的波及范围逐渐扩大，成为目前重要的肝病之一。在改善患者临床症状、体质量、肝功能、血脂、影像学表现等方面，中西医治疗均起到至关重要的作用，但其明确机制及治疗方案有待于进一步研究。同时肝活检的普及性太低，使得NAFLD的推广治疗和疗效评价有一定的困难，应当增加大样本、规范的并针对核心病机的临床研究，从而为今后的中西医诊疗NAFLD奠定良好的基础。