袖状胃切除术后GERD的修正治疗浅析

章纪叶 王知非

作者单位：310053 浙江中医药大学（章纪叶）

310014 浙江省人民医院（王知非）

肥胖是现代社会的流行病，减肥手术被认为是治疗病态肥胖及其并发症安全有效的治疗方法。过去20年间，Rouxen-y胃旁路术（RYGB）因其低并发症及减重效果持久并能改善肥胖并发症如Ⅱ型糖尿病、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停被认为是世界卫生组织治疗病态肥胖的首选方法［1］。由于肥胖发病率的急剧上升导致替代治疗策略的发展，2003年由Regan等［2］提出的腹腔镜袖状胃切除术（LSG）由于手术技术难度减低、手术时间缩短、疗效确切得到了广泛应用。尽管目前对于肥胖合并胃食管反流及肥胖合并Ⅱ型糖尿病的最佳减重手术方式存在争议，但在一些报道中，这两种患者选用LSG的比重已经超过了RYGB，而成为最常见的减肥手术［3-4］。研究表明，在病态肥胖患者中，多达50%的患者同时合并有胃食管反流病［5-6］，达15%患者同时合并食管裂孔疝［7］；而LSG术后新发胃食管反流（GERD）占18%～22%［8-10］，袖状胃切除术可改善患者病态肥胖及肥胖相关并发症，但会加重原有GERD症状，甚至引起新发GERD症状，其中部分患者可以通过服用质子泵抑制剂（PPI）改善症状，而对于PPI治疗无效的患者，探讨如何行修正治疗，其临床意义深远。LSG术后产生GERD机制尚未明确，目前认为可能与食管下括约肌（LES）纤维束的破坏、膈食管韧带破坏、HIS角破坏所致食管下段压力降低及胃腔内压力增加、胃顺应性增加、胃排空延迟有关［11］。现将LSG术后难治性GERD的修正治疗方式综述如下。

1 Roux-en-y胃旁路术

通常，将LSG转化成RYGB是控制胃食管反流症状强有效的方法，被认为是肥胖合并GERD治疗的金标准［12］。之所以认为RYGB是解决SG术后GERD修正治疗的有效解决方案，正是因为该手术可以同时解决肥胖和胃食管反流病两个问题。Landreneau JP 等［13］报道了17例难治性GERD患者，将LSG转化为RYGB，在随访的12例患者中，75%的患者表示GERD症状较前明显改善。尽管较多文献报道推荐RYGB作为LSG术后出现并发症或二次减肥手术的修正，但是重复减肥手术的内在风险，及最初选择LSG而不是RYGB的纳入因素（比如炎症性肠病，肝硬化，涉及小肠的严重的腹腔粘连和不愿意接受胃旁路手术者［14］）仍然存在，加上RYGB手术技术难度要求较高，手术时长及风险均较大，是否行RYGB仍需根据术者手术技术及患者手术指征个体化把握。

2 植入性磁环（Linx装置）

Linx抗反流系统通过磁括约肌增强（MSA）以改善LES的功能。其原理为将一串带有磁芯的钛珠环放在胃食管（GE）连接处，通过磁珠之间的吸引力来抵抗食管下括约肌的一过性松弛，从而加强食管下括约肌张力。而每个磁珠可以相对运动，当食道蠕动时所产生的压力大至可以破坏磁珠之间的吸引力从而使食物得以通过。当食管压力下降时，小珠的磁吸引力再次将装置拉回并维持括约肌张力［15］。Linx®抗反流装置在美国于2012年3月被批准用于治疗GERD。Kenneth Desart等［16］纳入7例LSG术后出现难治性GERD患者，于2014年7月至2015年4月施行Linx®抗反流装置植入。其LSG及Linx®磁环植入的间隔时间平均值及中位数分别为18.1个月和10.1个月。在磁环手术后2～4周，利用GERD-Q评分评估患者症状，所有患者反流、烧心、上腹部疼痛、饱胀感、吞咽困难、消化不良等症状的严重程度及频率均较术前明显改善，且差异有统计学意义。Bonavina等［17］的一项研究表明在行磁环置入后90%的患者在1年末停用抗反流药物，2年后食管酸暴露90%达正常化，患者满意度86%。文献报道Linx手术可以减少食管酸暴露，改善胃食管反流病的症状，减少患者对抗反流药物的需求，改善他们的生活质量［18-19］。磁环置入术后，患者可能出现进行性吞咽困难及无法进行磁共振检查的风险，前者可以通过胃镜下扩张来改善。因其并未植入进食道组织内，患者若出现严重吞咽困难，可行腹腔镜手术取出［20］。国内首例磁环抗反流手术在上海胸科医院完成，国内多家医院也逐渐成立磁环中心，关于磁环确切疗效及评估仍需大宗病例长期的随访和研究。

3 Stretta射频治疗

Stretta手术利用内窥镜下传送到胃食道交界处（GE）的温度控制的射频能量来控制LES的瞬态弛豫，并降低了GE连接处组织的顺应性，有助于防止GERD［21］。目前认为其可能通过使局部食管神经受到损伤，降低黏膜敏感度，从而缓解症状；增加胃食管接合部肌壁厚度；改善胃排空功能；激活成纤维细胞和巨噬细胞，重建胶原结构，形成胶原蛋白收缩等机制控制GERD症状。文献报道是治疗GERD的安全和有效的方法，并发症＜0.6%，主要包括射频时黏膜损伤、出血和食管穿孔。Wolfsen和Richards［22］所进行的研究纳入558例患者行Stretta手术，2个月内68.7%的患者GERD症状改善，手术1年后，改善率又增加了22.7%，仅8.5%的患者未得到任何改善。关于SG术后GERD的射频修正治疗研究报道较少，Nesreen K等［23］纳入15例LSG术后GERD患者，Stretta前发现4例反流性食管炎（26.7%），钡餐造影显示2例（13.3%）较小食管裂孔疝，平均DeMeester评分为（27.9±6.7）分（95%CI，24.2～31.6）。LES测压显示食管下低压患者14例（93.3%），平均压力（7.5±2.7）mmHg。患者在LSG 9～64个月后接受Stretta手术。GERD健康相关生活质量评分（HR-QoL）初始平均为（42.7±8.2）分，术后6个月降至（41.8±10.2）分，差异统计学意义（P=0.8）；随访6个月，66.7%的患者对结果不满意，仅4例患者症状有所好转；1例出现并发症，需内镜下止血；1例患者在Stretta术后7个月再次接受Stretta，随访3个月未改善；2例患者Stretta术后8个月行Roux-en-Y胃旁路移手术。说明射频治疗对于单纯GERD患者无论短期还是长期均有较好疗效，同样有文献报道射频治疗对于胃旁路手术后出现GERD的症状控制效果不错［24］，但对于LSG术后出现GERD，尽管上述结果报道射频治疗能减少术后6个月的PPI服用剂量，但对于反流症状和生活质量的改善不明显。

4 食管裂孔疝修补术或腹腔镜部分前壁胃底折叠（LAF/PCA）

对于合并食管裂孔疝的患者应在原有基础上行食管裂孔疝修补术。因食管裂孔疝与胃食管反流病关系密切，裂孔疝修补能明显缓解GERD症状。Abdelkader Hawasli 等［25］纳入6例LSG术后难治性GERD患者，行腹腔镜部分前壁胃底折叠。所有患者均有足够的胃底组织性胃底折叠，术后所有患者的反流症状立即缓解，短期随访后1例患者症状复发。

此外，还有一些学者提出巧妙的解决措施，如术中预留部分胃底，行袖状胃的同时行胃底折叠；术中合并食管裂孔疝修补。总之，作者认为，目前无一种方式的手术可以适用于所有患者的修正治疗，应完善术前测酸、测压、吞钡造影、胃镜等检查后，根据患者是否合并其他疾病，先前行何种手术及自身意愿等多方因素综合后个体化把握手术指征。尤其对于Linx磁环及Stretta射频治疗等新兴技术的出现，一方面我们需要学习和接纳新事物，严格把握行该手术的指征。另一方面，相对于传统经典手术，其疗效比较需要更长时间，更多样本例数的随访。