低收入人群高血压患病现状与自我管理的研究进展

张文艳，刘于，张梦

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部，湖北 武汉 430030）

2019 年，1 项在20 个不同经济水平国家开展的大规模前瞻性队列研究表明，与高收入国家相比，中低收入国家面临着更严重的心血管疾病负担[1]。 在全球9.72 亿高血压患者中， 约有2/3 生活在中低收入国家[2]。 而过去40 年间，高血压问题已从高收入国家向低收入国家转变， 成为一种和贫困紧密相连的健康难题[3-4]。 主要心血管事件在低收入地区、低教育程度人群中更为常见[1，5]，但高血压的防控在低收入水平国家、低收入人群、低教育程度人口中却不尽人意[6]，高血压知晓率、治疗率和控制率相对较弱[7]。 笔者对低收入人群高血压的流行病学与自我管理研究现状进行了介绍， 以期为相关研究者在高血压的管理与控制上提供思路。

1 低收入人群高血压患病现状

1.1 国外现状 Leng 等发现收入、职业和教育3 个因素与高血压呈负相关性， 表明收入越低的人群血压管理越差[8]。 伊朗对 89 400 名 15～64 岁高血压人群的调查发现， 社会经济地位的差异是高血压发病的显著影响因素，低社会经济地位群体高血压发病率为40.5%，而高社会经济地位群体发病率为16.4%，其中低社会经济地位的女性是高血压的易感人群[9]。 1项对来自21 个不同经济水平国家的163 397 名研究对象的调查发现， 低收入国家中富裕家庭的高血压知晓率显著高于贫困家庭，在中国、菲律宾、印度等中低收入国家，来自富裕家庭的高血压患者治疗率更高。 总体而言，在高血压意识、治疗和控制方面与财富相关的不平等程度在贫穷国家高于富裕国家[10]。

1.2 国内现状 中国作为最大的发展中国家，约有2.26 亿人口患高血压， 高血压的防控已成为慢病管理领域重要课题之一[3，11]。2018 年中国高血压防治指南报道，我国成人高血压患病率为 27.9%，高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%、16.8%，虽有显著提高，但总体仍处于较低水平[12]。 我国心脑血管疾病的患病率从1959 年公布的5.11%上升到2014 年的 27.2%， 跃居各类疾病首位[13-14]， 每年有300 万人死于心血管病，占人口总死亡的36%，其中2/3 与血压升高有关[15]。 2013 年中国卫生总费用为31 869 亿元，其中高血压直接经济负担占6.61%[16]。高血压已经成为威胁我国居民健康的重要因素，造成了沉重的社会负担。

我国目前对低收入人群高血压的研究多集中在偏远山区或农村地区。 王存平等对河北省太行山区11 184 名人均年收入低于4 000 元的成年居民调查发现，人群总高血压患病率为 22.57%， 高于同期全国水平，而高血压的知晓率、治疗率与控制率均显著低于全国平均水平[10]。 2011 年，Lu 等发现天津某乡镇低收入妇女在过去的21 年间， 高血压增加了31%，肥胖增加了148%，在农村的低收入女性中加强心血管疾病风险因素的预防与控制至关重要[17]。Wang 等对天津某乡镇1 053 名居民的追踪调查发现，中风发病年龄在低收入人群中趋于年轻，除非有效地控制低收入人群中的风险因素， 否则长期的中风负担将继续增加[18]。 云南少数民族居民高血压的总体患病率、知晓率、治疗率和控制率分别为46.1%、37.7%、25.4%和5.2%，年龄较大、低文化程度、低收入水平居民患病率较高，而知晓率、治疗率和控制率均较低[19]。 城市患病率和治疗率均高于农村，少数民族高血压知晓率、治疗率和控制率均低于汉族[20]。

1.3 影响因素 高血压作为最常见的心血管疾病，患病率在很多国家逐年增高， 不仅是因为人口的老龄化，还和肥胖发生率的增加密切相关[6]。 而高血压在低收入人群中患病率的迅速上升， 与经济和人口结构的转变密不可分。 这些转变导致了西方化的生活方式，增加了吸烟、酗酒、久坐、肥胖、不良饮食习惯等危险因素的流行[2]。 低收入还意味着个人可能负担不起必要的医疗费用或健康饮食， 或居住在难以获得保健服务的社区； 并且低收入与低教育程度高度相关，教育程度较低的人群还存在健康意识差、获取健康信息的途径缺乏等问题[1]。 这些均导致了低收入人群高血压患病风险的增加。

2 低收入高血压患者自我管理研究现状

2.1 服药依从性 药物治疗是高血压最基本的控制策略， 服药依从性被视为高血压患者自我管理的重要内容。在吉尔吉斯斯坦，高血压家庭在医疗和药品方面的总支出很高， 而且有可能经历灾难性的卫生支出， 高血压药物的可负担性可能是服药性低的一个重要因素[21]。 而“忘记吃药”和“去诊所取药的困难” 是影响美国农村低收入高血压患者服药依从性的重要障碍[22]。 因此从政府层面来说，改善医疗服务并提高高血压药物的可及性至关重要[6]。

在我国， 低收入高血压患者随年龄的增加服药依从性增高[23]，大于65 岁的患者遵医嘱服药率最高[19]；女性服药依从性高于男性[19，24]。 我国云南地区的低收入高血压患者中，纳西族遵医服药率为35.2%，而93.4%的人从不或偶尔与医生交流病情[23]；傣族患者的遵医服药率高于景颇族[19]。 重庆市农村老年高血压患服药依从率为 29.5%， 服药依从性与医生信息支持和自身经济状况呈正相关[25]。 中国农村的老年高血压患者的服药依从性还呈现出了季节性的差别，冬季的服药依从性高于夏季，而测量血压的频率则是夏季服药依从性的独立影响因素[26]。

2.2 血压监测依从性 血压监测有利于科学的血压管理， 血压监测依从性差的患者血压未控制的概率增高[27]。 程学娟对山东地区低收入高血压患者的调查发现，在所有自我管理维度得分中，用药管理最高，病情监测最低[28]。 我国云南地区高血压患者中，每周测1 次以上血压者只有24.8%[24]， 纳西族血压监测率为30.4%[23]，傣族患者自我监测血压率（69.1%）显著高于景颇族（36.6%）[19]。 城市患者的血压监测依从性高于农村患者[28-29]，高文化程度和高社会经济地位的患者自我监测血压率较高[19，23-24]。

2.3 饮食生活习惯 2011 年，联合国大会高级别会议建议将限制饮食盐作为社区控制高血压的一项重要干预措施。澳大利亚研究者发现，高盐摄入在农村和城市的流行情况相似， 高盐摄入对城市高血压患病率的影响大于农村地区。 在农村地区体质量指数<23 的人群中， 盐摄入对高血压的影响更大[2]。Moss 等认为，缺乏健康饮食是非裔美国老年高血压患者进行自我管理时面临的主要压力源之一[30]。 而美国低收入黑人妇女血压升高同样可能与缺乏健康的饮食供应相关[31]。 提供健康食品奖励是一种低成本、易于实施的干预措施，可增加低收入患者的对健康食品的消费。之后即使在停止经济激励的情况下，低收入患者的行为也会发生持续的变化[32]。 我国成年居民日平均盐摄入量为10.2 g，远高于推荐水平[12]，这在低收入人群中尤为严重。 北京郊区农村的高血压患者中仅有17.2%能够注意到低盐低脂等饮食健康[33]。 国内对偏远地区和农村地区的研究共同显示，低收入人群多为中式传统饮食，低盐观念淡薄，且喜食腌菜、咸菜、腊肉腌肉等高盐食品，对新鲜蔬菜水果的摄入不足[10，19]。

2.4 运动锻炼 我国低收入地区的高血压患者增加体育锻炼的比例为11.3%， 远低于国内其他地区的报道（70%），其中女性和经济状况较好的患者更注重体育锻炼[24]。 有规律的体育活动对高血压的风险有保护作用，与其他职业相比，农民和体力劳动者患高血压的风险较低[5]。 现代城市中，久坐的生活方式增加了高血压患者血压未控制风险[27]。 高血压患者的自我效能与体育锻炼呈正相关， 自我效能感越强的人，体育锻炼越积极[34]。 高收入的高血压患者增加锻炼的比例高于低收入者[20]，这可能除了收入水平高的人具有更高的自我保健意识和健康素养之外，还和居住的社区环境相关。低收入人群往往因为经济条件限制，居住的社区环境杂乱，缺乏锻炼相关的基础设施和活动场地。因此，除了提高低收入社区居民对高血压的知晓率， 还应当改善社区的基础设施，以促进日常锻炼[31]。

2.5 休息与工作管理 研究发现， 无业和农民高血压患者的休息管理状况差， 工作生活不规律[28]，64.6%的农村高血压患者从未接受过工作与休息管理[33]，44.1%的高血压患者存在睡眠不足[35]，而睡眠缺乏或睡眠质量下降的情况同样存在于非裔美国老年高血压患者中[30]。

2.6 情绪管理 徐光耀对农村地区的高血压患者的调查发现，55.5%的研究对象从未接受过情绪管理方面的健康教育，20.6%的患者存在疑似焦虑状态，49.3%的患者可能存在抑郁[33]。 社区高血压患者的情绪管理处于较低水平，在高血压的防控工作中普遍缺乏对情绪控制的重视[36]。 陈烨发现，虽然67.1%的患者会尽量避免情绪波动以免导致血压上升，但53.4%的患者却很少或从不会进行够降低情绪压力的活动[37]。 这种知道却不落实的现象，侧面反映了患者对情绪控制的重视度不够或缺乏情绪控制的方法。

3 促进自我管理的方法

美国和加拿大作为全球高血压防控最好的国家[6]， 政府社会援助仍不能有效的改善低收入人群的健康状况， 这或许跟救援方案没有跟上生活费用有关[38]。 因此，自我管理成为改善高血压患者健康结局的有效手段， 这在经济落后的中低收入国家显得尤为重要。

3.1 电话随访 南非的研究者使用短信向高血压患者宣教疾病知识、 健康生活方式并激励药物依从性，使患者自我管理行为发生了改善[39-40]。 在韩国低收入高血压老人中运用电话支持可以促进健康行为，提高自我护理能力并降低收缩压[41]。 Piette 等运用基于云计算模型的自动化电话呼叫进行自我管理指导，改善低收入地区高血压患者的收缩压、抑郁、用药、整体健康状况和患者满意度[42]。 电话或基于智能手机社交网络的随访， 均可改善患者的自我管理行为[43]。

3.2 家庭访视 肯尼亚的研究人员运用入户筛查提高高血压的知晓率， 并建议应将筛查与疾病宣教联系起来，以降低后期失访率[44]。 家庭访视与电话随访相结合的方式被证明在改善低收入高血压患者自我管理行为、收缩压、腰围、自我效能或心血管风险方面同样有效。 韩国的研究者通过随访护士的8 次家庭访视和4 次电话随访， 对低收入的老年高血压患者进行干预，表明研究对象在自我效能、健康行为和可改变的心血管风险方面有所改善[45]。 另1 项研究中，护士通过家庭访视结合电话随访，对低收入非裔美国高血压患者提供评估、 自我管理支持、 督促等，证明对患者自我管理行为、收缩压和腰围的改善均有效[46]。

3.3 健康教育课程 健康教育课程也是常用的改善低收入高血压患者自我管理状况的方法。 韩国的研究表明， 健康辅导课能够有效改善贫困高血压患者的自我管理状况，特别是营养管理，是促进慢病管理的有效方法[47]。 许敏锐等研究者在中国农村社区中，开展了为期1 年的高血压自我管理项目，共包括疾病相关知识、情绪控制、饮食运动管理、自我监测、合理用药等内容， 证明较传统的慢性病随访和健康教育模式更能改善患者不良的生活方式， 建立健康的行为习惯，有效降低血压、提高血压控制率[48]。

3.4 社会支持 低于与高于平均社会支持水平的成人在舒张压水平存在差异， 社会支持能够缓冲低收入对血压的不利影响，社会支持每增加1 个点，舒张压下降约 2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[49]。家庭成员的支持和与医生的良好关系是高血压自我管理的促进因素，而健康优先权的竞争、患者或家属缺乏疾病相关知识、难以获得社区资源、缺乏维持自我管理行为的动力等是高血压自我管理的障碍因素[50]。 Hu等对北京农村社区的318 名高血压患者调查发现，家庭社会支持与服药依从性和血压监测呈正相关[34]。在我国，家庭是高血压患者的主要社会支持来源，其中成年子女和配偶又是家庭支持的核心力量。因此积极调动家庭成员的支持、监督与鼓励，是促进高血压患者自我管理的有效途径。

总的来说， 目前改善低收入高血压患者自我管理的研究，大多数干预措施为短消息服务或电话，健康教育课程次之，而医疗器械的支持最少[51]，还有研究建议对高血压患者进行健康素养和自我管理效能的评估，以进行针对性指导[52]。

4 展望

4.1 我国应加强对低收入高血压患者相关问题的重视 国外对低收入人群高血压问题关注较多，研究共同显示低收入国家、低收入地区、低收入人群的高血压患病率高、 控制率低， 造成了沉重的社会负担。 而国内还未对该人群的高血压问题形成足够重视，已有研究多在偏远地区和农村地区开展，城市的低收入人群高血压问题成为目前研究的薄弱环节，应引起相关研究者关注。

4.2 应通过多途径的健康指导改善低收入高血压患者的自我管理状况 我国作为最大的发展中国家， 不同地区不同民族的低收入人群高血压自我管理水平呈现多样性。总体看来，低收入高血压患者因经济条件限制、自我管理意识和知识薄弱、居住环境差等因素，存在用药与血压监测依从性不高，饮食结构不合理、盐摄入超标，运动锻炼、休息与情绪调整意识缺乏、重视度不够等问题。通过多途径的健康指导均能不同程度提高低收入高血压人群的自我管理水平，是应对高血压问题的有效途径。