《2020年意大利肝病学会临床实践指南：酒精相关性肝病》摘译

吴艳艳译， 陈立刚， 祁兴顺审校

1 锦州医科大学研究生院， 辽宁 锦州 121001； 2 北部战区总医院 消化内科， 沈阳 110840；3 厦门大学附属中山医院 消化内科， 福建 厦门 361004

饮酒对公共卫生的负担占全球疾病负担的5.1%。酒精使用障碍(alcohol use disorder，AUD)包括酒精滥用和酒精依赖，是欧洲人群过早死亡的主要危险因素之一。它可引起200多种疾病，包括神经精神类疾病、慢性疾病、癌症和致残性外伤。AUD是导致西方国家肝损伤的最常见原因，可引起一系列肝脏疾病，包括脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝癌。酒精相关性肝病(alcohol associated liver disease，AALD)是世界上最常见的30种死因之一，且肝脏相关的死亡率与饮酒有关。意大利肝病学会(AISF)制定的这部临床实践指南主要集中在AALD的流行病学、病理生理学、临床表现、诊断和治疗方面，旨在为AALD管理提供实用意见。这部指南的证据质量和推荐强度采用GRADE系统进行分级；分为三个证据质量等级：高(A)、中(B)、低(C)；分为两个推荐强度等级：强(1)、弱(2)。证据质量越高，就越有可能得到强推荐；证据价值和偏好的可变性越大或不确定性越大，就越有可能得到弱推荐。本文将主要推荐意见摘译如下。

1 流行病学

推荐意见:

(1)青少年需强制禁酒，这是因为青少年比成年人更易遭受酒精相关的损害(A1)。

与欧美指南的比较:

AUD是一种慢性复发性疾病。在西方国家，约有10%的人群受到AUD影响。在美国，AALD的死亡率不断攀升，尤其是年轻患者。在欧盟国家，AALD导致的死亡人数占所有肝病患者的41%。有史以来意大利就是平均饮酒量处于中高等水平的国家之一。2014年的世界卫生组织数据表明，意大利也是青少年每周饮酒率最高的欧洲国家之一，其中，男性每周饮酒率为31%，女性为17%。与欧洲肝病学会(EASL)指南和美国肝病学会(AASLD)指南相比，这部意大利的指南根据本国国情首次就青少年饮酒问题作出了明确推荐。

2 临床表现

推荐意见:

(1)AALD相关并发症的评估和处理与其他病因引起的肝病是一致的(A1)。

(2)推荐AALD患者住院时应筛查可能的感染(A1)。

(3)AALD患者应筛查共存的精神疾病和其他药物滥用成瘾情况(A1)。

(4)AALD患者必须评估发生酒精戒断综合征(alcohol withdrawal syndrome，AWS)的可能(A1)。

(5)若近期大量饮酒的患者发生进行性加重的黄疸，则表明可能存在急性酒精性肝炎(acute alcoholic hepatitis，AAH)；这是一种严重的、病死率高的疾病，需住院治疗(A1)。

与欧美指南的比较:

三部指南均认为AALD无典型的临床表现，它的许多症状和体征并非饮酒直接所致，而是进展至较为严重的阶段，显示出晚期肝病的临床体征。这部意大利指南认为，近期大量饮酒的患者发生黄疸进行性加重，提示AAH的可能。此外，这部意大利指南也指出，AALD治疗期间，完全戒酒有益于改善患者预后，但患者在戒酒过程中可能会出现AWS，严重的AWS可表现为震颤、昏迷、心力衰竭，甚至死亡，因此建议对AALD患者评估AWS。这部意大利指南和EASL指南分别建议AALD和AUD患者应同时筛查精神障碍和其他成瘾症。此外，这部意大利指南也认为，AALD患者一旦住院，叠加感染的风险增加，因此建议AALD住院患者筛查感染。

3 诊断

推荐意见:

(1)应用酒精使用障碍筛查量表(AUDIT)或酒精使用障碍筛查量表简化版(AUDIT-C)评估AUD和酒精依赖患者(A1)。

(2)应对高危人群筛查饮酒情况和(或)酒精滥用(A2)。

(3)AST/ALT比值>1.5～2常与AALD相关(A1)。

(4)当诊断不明确、需进行疾病严重程度分级或作为特定药物治疗的候选者时，需行肝活检(A1)。

(5)瞬时弹性成像(transient elastography，TE)在脂肪变性、晚期纤维化和肝硬化方面的诊断准确性极高(A1)。

(6)若酗酒患者近期出现黄疸，则提示存在酒精性肝炎(alcoholic hepatitis，AH)的可能(A1)。

(7)预后评分用于鉴定重型AH(Maddrey判别函数评分>32或MELD评分>20)(A1)。

(8)MELD评分和Lille评分相结合可有效预测AH患者的短期病死率(A1)。

与欧美指南的比较:

三部指南均建议采用AUDIT评估AUD或酒精依赖的患者。这部意大利指南和EASL指南建议对高危人群(如在酒精康复诊所诊治的或由全科医生确诊的过量饮酒者)筛查AALD。而AASLD指南建议所有初级保健、胃肠/肝病门诊、急诊和住院患者应通过问卷方式常规筛查酒精使用情况。AASLD指南还建议AUDIT-C≥4、AUDIT>8的患者或酗酒者经短暂干预后转诊治疗。EASL指南则建议确诊为AALD患者经短暂干预后转诊至多学科团队治疗。此外，这部意大利指南和EASL指南均认为酗酒患者近期出现黄疸，则提示存在AH的可能。

尚无任何单一的肝功能指标可以确诊AALD。这部意大利指南指出AST/ALT比值>1.5～2常与AALD相关，TE在检测脂肪变性、晚期纤维化和肝硬化方面有着极高的准确性。EASL指南认为肝功能指标和肝纤维化检测可用于筛查AUD，还认为通过测定尿或头发中的乙基葡糖醛酸乙酯(ethyl glucuronide，EtG)可以准确地监测戒酒情况。AASLD指南认为尿或头发中的EtG不仅有助于监测戒酒情况，而且可用于诊断AUD。

三部指南均建议预后评分系统(Maddrey判别函数评分、MELD评分、Lille评分)用于评估AH患者预后并识别重型AH，以防早期死亡。

4 治疗

推荐意见：

(1)AALD的治疗目标是防止疾病进展和并发症发生，并建议完全戒酒(A1)。

(2)对于重型AAH(Maddrey判别函数评分>32分)，建议糖皮质激素治疗(A1)。

(3)开始糖皮质激素治疗前、糖皮质激素治疗期间以及随访期间都应筛查感染(A1)。

(4)必须早期识别对糖皮质激素无应答的患者(第7天的Lille评分>0.45)，因为在这种情况下必须停止糖皮质激素治疗(A1)。

(5)苯二氮卓类药物(地西泮：第1天，10 mg，4次/d；第2天，5 mg，4次/d；此后，逐渐减量；或氯地西泮：第1天，50～100 mg，4次/d；第2天，25～50 mg，4次/d；此后，逐渐减量)是AWS患者首选的治疗方法(A1)。

(6)对于晚期肝病合并AWS的患者，应选用半衰期短的苯二氮卓类药物(奥沙西泮：口服15～30 mg，3～4次/d；或者，劳拉西泮：静脉注射1 mg或口服2 mg，4～6次/d)(A1)。

(7)苯二氮卓类药物治疗AWS不得超过10～14 d，否则会造成滥用和(或)发生脑病的可能(A1)。

(8)对于无晚期肝病的AUD患者，药物和社会心理干预治疗相结合可减少饮酒，并可防止复发(A1)。

(9)对于伴有肝病的AUD患者，推荐完全戒酒(A1)。

(10)伴有晚期肝病的AUD患者代表着一类特殊群体，应由一个专家团队进行治疗；这个团队应包括肝病专家和擅长成瘾医学专业的专家(如精神病医生或心理学家)，或者擅长成瘾医学专业的肝病专家(A1)。建议每个管理AALD的肝病科都应具备擅长成瘾医学的专家，而不是聘请外来医生(B2)。

(11)对于伴有早期肝病的AUD患者，大多数抗成瘾的药物应谨慎使用，而伴有晚期肝病的AUD患者则不应服用(B1)；在这些患者中，巴氯芬(10 mg，3次/d)在防止酒瘾复发和提高完全戒酒率方面是安全、有效的(B2)。

(12)肝移植是晚期AALD的治疗金标准(A1)。

(13)等待肝移植的AUD患者应通过常规临床访视及实验室检查明确是否已戒酒(A1)。

(14)肝移植资格不应仅基于标准的戒酒时间来定(A1)。在紧急的医疗情况下，即便未达到6个月的戒酒时间，也可有选择地提前评估肝移植资格(C1)。

(15)对于药物治疗无效的重型AAH患者应有选择性地尽早行肝移植(A1)。

(16)肝移植前后必须采取多学科途径评估移植患者的医学及心理适宜性(A1)。

与欧美指南的比较：

三部指南均表明，戒酒可改善AALD患者的长期预后。这部意大利指南推荐伴有肝病的AUD患者需完全戒酒，伴有晚期肝病的AUD患者则应由一个专家团队实施治疗，这个团队必须具有肝病专家和擅长成瘾医学专业的精神病医生或心理学家。

这部意大利指南和EASL指南均推荐应用苯二氮卓类药物治疗AWS。此外，这部意大利指南还建议晚期肝病合并AWS的患者应选用半衰期短的苯二氮卓类药物。AASLD指南未给出明确推荐。

三部指南均建议在排除活动性感染的情况下，应用糖皮质激素(泼尼松龙40 mg/d)治疗重型AH，可降低短期病死率。AASLD指南和EASL指南还建议在糖皮质激素治疗基础上加用N-乙酰半胱氨酸改善重型AH患者30 d生存率。此外，这部意大利指南和EASL指南均建议开始糖皮质激素治疗前、糖皮质激素治疗期间以及随访期间应系统性筛查感染，而AASLD指南未给出明确推荐。三部指南均推荐应尽早鉴定对糖皮质激素早期(第7天)无应答的患者，并予以停药。针对糖皮质激素无应答者，需经严格判定后，应考虑早期肝移植。

肝移植是晚期AALD患者的治疗金标准。EASL指南推荐Child-Turcotte-Pugh C级和(或)MELD评分≥15分的AALD患者应考虑肝移植。AASLD指南则推荐失代偿期酒精性肝硬化、Child-Turcotte-Pugh C级或MELD-Na评分≥21分的AALD患者应考虑肝移植。这部意大利指南针对肝移植适合人群未作出明确推荐。目前，三部指南均未将戒酒6个月作为移植的必备条件，这是因为重症或终末期患者可能不允许6个月戒酒的等待时间。