江苏省农村老年慢性病患者生命质量研究

吴 怡，韩相如，钱东福 ，赵建立

1南京医科大学医政学院,江苏南京，211166；2健康江苏研究院，江苏南京，211166；3南京医科大学党委组织部，江苏南京，211166

随着疾病谱的变化，慢性病带来的健康问题在老年人口中愈发突出。研究老年慢性病患者生命质量并分析其影响因素，可为实现从以老年人的慢性病诊疗为中心到以维持老年人最佳健康状态为中心的模式转变提供参考,是积极应对老龄化危机的应然之举。欧洲五维五水平健康量表作为研究生命质量的普适性量表，已被广泛应用于相关研究中。2016年基于中国人群的5水平量表效用值积分体系已被研制出来[1]，多项研究证明，与3水平量表相比5水平量表的天花板效应有所降低，对健康状态选择再分布和信息区分的能力更强，更适用于健康状态差别细微的慢性病患者的研究[2-4]。目前我国多数研究还集中在城乡老年人生命质量对比或特定慢性疾病患者生命质量上[5-6]，以EQ-5D-5L量表为测量工具调查分析农村慢性病老人生命质量的研究也相对较少。故本文采用EQ-5D-5L水平量表，探究江苏省农村老年慢性病患者的生命质量和其影响因素，以期为提高老年人生命质量管理、积极应对人口老龄化挑战提供借鉴和依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

数据采纳了一项农村老年慢性病患者家庭医生签约服务的专项调查，该调查于2019年7月进行，采用典型抽样与随机抽样相结合的方式选取研究对象。首先以家庭医生签约服务模式(家庭医生签约服务包内容、服务费支付方式等)、社会经济发展水平和抽样地区合作度作为抽样依据，在江苏省内抽取南通如东县、盐城大丰县和常州武进区3个样本县(区)。后采用多阶段分层整群抽样方法，在3县(区)下各抽3个乡镇，每乡镇下抽3个村。第一阶段将每县(区)下全部乡镇按经济发展水平分为好、中、差三类(主要排序指标参考地方人均GDP)，每类随机抽取1个样本乡镇，第二阶段样本村的抽取方法同上，第三阶段选取样本村60岁以上签约了家庭医生并患有高血压或糖尿病的患者。现场调查期间对能获得的调查对象全部进行了调查，共回收1816份问卷。根据研究目的，删除基本信息和生命质量模块有信息缺漏的问卷，最终剩余有效问卷1701份，有效回收率93.67%。

1.2 研究方法

1.2.1 农村慢性病患者基本信息问卷。本研究采用自行研制的调查问卷，以面对面调查的方式收集调查对象的基础信息，包括性别、年龄、家庭收入、受教育程度、家庭居住情况和合并慢病数等情况。

1.2.2 欧洲五维度五水平健康量表(EQ-5D-5L)。采用EQ-5D-5L量表中文版调查研究对象生命质量状况[7]。该量表包含EQ-5D健康描述系统和直观式健康标尺两个部分。健康描述系统包括了对行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不舒服和焦虑/沮丧5个维度的测量问题，每个维度有五个响应级别(1=无问题;2=轻微问题;3=中度问题;4=严重问题;5=极端问题/无法解决)，对各维度不同响应级别选择的组合共可定义3125种不同的健康状态，例如“11121”表示患者在行动能力、自我照顾、日常活动和焦虑/沮丧方面没有问题，但有轻微的疼痛。通过基于我国人群偏好的EQ-5D-5L效用值换算体系可将健康描述结果转换成分值在-0．391-1．000范围内的计量资料[6]，分值越高可视为人群健康状态越好。EQ-VAS直观式健康标尺是一条20厘米的垂直线，端点为0(“您可以想象的最糟糕的健康状况”)和100(“您可以想象得到的最佳健康”)，它可以让患者通过直观的描述对当天的健康状况进行自我评估。

1.2.3 统计学方法。使用EpiData 3.1建立数据库，以双录入的形式对回收问卷进行录入。采用Excel 2016和SPSS 23.0统计软件进行数据分析。以均数±标准差描述EQ-5D效用值和EQ-VAS，以例数和构成比描述对象在五维度各水平的分布，采用卡方检验和非参数检验分析不同患慢性病数量老人EQ-5D五维度分布情况，采用多元线性回归分析老年人生命质量的影响因素，统计结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查对象共1701人，男女比为1∶1.23；空巢老人占66.4%；平均年龄为(71.330±6.151)岁；92.6%为初中及以下学历；将本次调查的签约患者家庭年收入从低到高进行排序,取25%和75%两个位点将人群分成3组，家庭收入<6660的384人，6660-49000元的881人，>49000元的436人；47.1%(802人)同时患有2种及以上慢性病。不同人群EQ-5D效用值均分和EQ-VAS均分情况见表1。

表1 农村老年慢性病患者基本情况

2.2 慢性病患者健康状态总体情况

EQ-5D效用值最小值为-0.391，最大值1.000，平均值(0.809±0.329)。EQ-VAS最小值20分，最大值100分，平均值(75.961±13.396)分，未观察到阴性的EQ-VAS值(即其健康状况不如死亡状态)。

5个维度中，“疼痛/不舒服”维度问题最为突出，1088人(64.0%)表现“有问题”，并且该部分人群中有451人有中度及以上程度的疼痛。其次为“焦虑/沮丧”维度，有479人(28.2%)表示“有问题”。“自我照顾”维度表现“有问题”的人数最少，为181人(10.6%)。见表2。

2.3 患有不同数量的慢性病对患者生命质量的影响

将五个维度的“没有困难”视为“没有问题”，剩余四个水平合并为“有问题”。患有不同数量慢性病的调查对象在“行动能力”、“自我照顾”、“日常活动”、“疼痛/不舒服”和“焦虑/沮丧”反应“有问题”人数比例的差异有统计学意义(P<0.001)。仅在“自我照顾”维度，同时患3种及以上慢病和同时患2种慢病的调查对象反应“有问题”的比例趋近相同。见表3。

表2 五维度五水平分布情况 n(%)

表3 多重慢病对老年患者EQ-5D五维度的影响 n(%)

患有不同数量慢性病的调查对象在EQ-5D效用值和EQ-VAS方面的差异有统计学意义(χ2=73.545，P<0.001；χ2=35.386，P<0.001)。见表4。

表4 多重慢病对老年患者生命质量的影响

2.4 农村老年慢性病患者生命质量影响因素分析

将EQ-5D效用值设为因变量进行研究，将性别、是否空巢、年龄、家庭年总收入、受教育程度和合并慢病数作为自变量纳入多元线性回归方程，多分类自变量均以第一类别作为参照设置哑变量纳入方程。经分析标准化残差符合正态分布，经方差分析，F=8.728，P<0.001，建立的回归方程有效且多重共线性低(方差膨胀因子VIF均<2.5)。结果显示，性别、年龄、家庭年总收入、受教育程度和合并慢病数是EQ-5D效用值的影响因素(P<0.05)。年龄越大，家庭年总收入越高、合并慢病数越多，调查对象EQ-5D效用值得分越低。见表5。

表5 农村慢性病老年人生命质量影响因素的多元线性回归

3 讨论

3.1 农村老年慢性病患者总体生命质量低

健康老龄化已成为建设健康中国战略中重要的一环，因此如何提高老年慢性病患者生命质量和晚年生活幸福感尤其值得关注。调查结果显示，有47.15%的调查对象同时患有两种或两种以上慢性病，与其他研究结果类似[8-9]，表明同时患有多种慢性病的现象在老年人群体中普遍存在。调查人群EQ-5D效用值得分均值(0.809±0.329)分，EQ-VAS均值(75.961±13.396)分，该分数远低于其他学者基于全人群所得的健康效用值[10-11]，也低于基于患有单一慢性疾病的农村老年人的调查结果[12-13]，说明调查对象总体生命质量较低，提示慢性病尤其是慢性病共病对老年人健康产生较大负面影响。这可能是随着年龄和所患慢性病数量的增加，老年人身体免疫力及功能代偿能力逐渐衰退，对外界环境适应性减弱，故生命质量更低。针对农村老年慢性病患者生命质量相对较低这一现象，政府应着力提升基层医疗卫生服务能力，重点加强对农村老年慢性病患者的管理，打好对于慢性病防治的“持久战”。

3.2 疼痛/不舒服和焦虑/沮丧问题在农村老年慢性病群体中较为突出

五个维度中“自我照顾”维度有问题的老年人比例较低，提示绝大多数慢性病患者仍能保持基本的独立生活能力。而“疼痛/不舒服”和“焦虑/沮丧”两个维度上有问题人数比例较高，这与谭晓东等人的研究结果一致[14]。该统计结果反映出慢性病对调查地区农村老年患者的生理状况和心理状况都带了不可忽视的影响。因此，在为慢性病患者治疗疾病时应尽可能减轻由于疾病带来的痛苦，同时也应关注该部分人群因长期患有慢性疾病而产生的心理负担，引导患者积极治疗并保持乐观心态，全面提升患者生存质量。

3.3 老年慢性病患者生命质量受多种因素影响

调查对象中男性生命质量高于女性，与既往研究结果类似[15-16],这可能是与农村地区女性不仅要承担务农工作，同时还需兼顾家庭的生活角色有关。有关部门应着重关注农村妇女健康水平，发挥当地妇女委员会作用，联合基层医疗机构定期开展妇女保健讲座，提高该部分人群自我保健意识和健康素养水平，并积极关注老年妇女心理健康，及时帮助其疏导和缓解心理健康问题。

研究结果显示，家庭总收入、受教育水平是生命质量的影响因素。家庭收入越高、受教育程度越高的患者其EQ-5D效用值越低，这可能是由于受教育程度高的老人有稳定的退休金收入，家庭经济条件较为宽裕，有条件获得更优质、多样的医疗卫生资源，对生活品质和生命质量有更高的要求，但实际身体健康状况与理想水平存在较大差距，因此生命质量自评分低。而文化程度低、家庭收入低的慢性病老人恩格尔系数高，更关心基本生活问题而非生命质量，故对生命质量自评分数相对更高。该结果提示应提高基本医疗卫生资源供给数量和质量，改善基本医疗服务均等化水平和可获得性，使文化程度低、收入低的弱势群体在基层就能享受良好的医疗卫生服务。同时应加大医保报销力度以减轻该部分人群疾病经济负担。

3.4 同时患有多种慢性病是农村老年患者生命质量下降的重要原因

患有2种及以上慢性病的老年人相比于患有单一慢性病老人，“行动能力”、“日常活动”、“疼痛/不舒服”和“焦虑/沮丧”维度反应有问题人数比例都显著上升，且随着同时患有慢性病数量的增加，患者不论是EQ-5D效用值还是EQ-VAS都明显下降。根据多元线性回归统计结果发现，合并慢性病数量是生命质量的显著影响因素，该结果提示多种慢性病对机体有相加或协同的损害作用，患有多种慢性病的老人身体机能和素质都相对更低，其行动、日常活动能力都受到损害，严重降低了其生命质量。针对上述情况，我们应该更加关注同时患有多种慢性病的老人对高质量基层医疗卫生服务的需求。而大力推行家庭医生签约服务等健康管理制度不仅是提高基层医疗卫生服务能力的需要，同时也是保障老年人、慢性病患者等重点人群健康需求的有效举措，因此应结合家庭医生签约服务，针对不同老年慢性病患者疾病发展情况和经济水平提供个性化签约服务包，通过家庭医生随访、健康行为指导、慢性病管理等服务针对性的指导患者预防、治疗和护理慢性病，提高老年慢性病患者晚年生命质量。

本次研究结果显示，当前江苏农村老年慢性病患者生命质量整体偏低，慢性病尤其是同时患有多种慢性病对其生理和心理健康都造成了一定影响。对此，应着力提高基层医疗卫生资源可及性和服务质量，并重视对该部分群体的健康管理和健康教育工作。本研究局限为调查对象不是农村所有慢性病患者,还有待下一步深入研究。但本研究采用EQ-5D-5L量表对本文研究对象的生命质量进行调查分析，弥补了这方面研究的欠缺，具有一定的探索性和创新性。