神经外科危重症患者失禁相关性皮炎的风险评估与分级护理

陈璐，王芳，汪芳，吕琳，狄恒丹

失禁相关性皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD)是指皮肤由于长期暴露于大小便而引起的一种接触性、刺激性皮炎[1]，是导致压力性损伤的重要危险因素[2]，给患者带来生理和心理负担，降低其生活质量。研究表明，危重症患者IAD的发生率为36.0%～50.0%[3-4]，但临床护士对IAD相关知识的掌握程度不容乐观[5-6]。此外，神经外科危重症患者常伴有意识障碍、肌力减退，且卧床时间长，是发生IAD的高危人群。因此，基于预警理念，建立整合型IAD管理方案，对神经外科危重症患者至关重要[7-8]。我院神经外科自2018年7月开始，对危重患者采取IAD风险分级护理方案，取得了较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年7月至2019年6月入住我院神经外科重症监护室的80例危重症患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②GCS评分≤8分；③排便和(或)排尿失禁；④预计入住神经外科重症监护室时间≥1周；⑤经医院伦理委员会批准，家属签署知情同意书。排除标准：①生命体征不稳定，严重心、肺、肝、肾等重要器官衰竭；②凝血功能异常；③入院时已发生IAD。将2018年7～12月收治的40例患者作为对照组，2019年1～6月收治的40例患者作为观察组，两组研究期间无脱落病例。两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

入住神经外科重症监护室期间，对照组予常规排便护理，即排便排尿后使用温水或含有清洁、滋润保护成分的一次性湿巾清洗肛门、肛周皮肤及会阴部，选用无纺布擦干，涂抹皮肤保护剂如二甲硅油、凡士林滋润皮肤。大便失禁或水样便者，清洁后使用皮肤保护剂如赛肤润等。当患者排尿排便次数增多时，使用辅助器具，如男性接尿器、留置导尿管肛门造口袋、尿垫、纸尿裤等，保持局部皮肤清洁与床单位整洁。观察组采取IAD风险分级护理，具体如下。

1.2.1.1准确鉴别和判定IAD，开展IAD风险预警评估 IAD是因潮湿和摩擦引起的发生在会阴部的“自上而下”的损伤，颜色由浅红到深红，形状弥散，边界模糊且不规则，而压力性损伤是因压力或压力联合剪切力引起“自下而上”的损伤，常见于骨隆突处，颜色可能为红色、黄色或黑色，形状局限且边界清楚。若为IAD，则采用IAD皮肤损伤评估量表[9](IAD Severity Instrument，IADS)进行严重程度界定，将易发生IAD的部位划分14个区域，共14个条目，每个条目采用Likert 5级计分法(0分=无IAD，1分=粉色，2分=红色，3分=红疹，4分=皮肤缺失)。根据所有区域的总得分判断IAD的严重程度，总分为0～56分，得分越高说明IAD越严重。评估结果报告护理组长、管床医生，进行原因分析，制定个体化、综合性治疗方案及护理措施，加强监控管理。此外，开展IAD风险预警：患者入住神经外科重症监护室后3 h内，责任护士查看患者全身皮肤情况，采用会阴评估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)[5]评估患者发生IAD的风险，包括刺激物的类型、刺激持续时间、会阴部皮肤状态及其他影响因素4个维度，影响因素包括鼻饲营养、低白蛋白血症、有无感染艰难梭菌或其他，每个维度1～3分，总分4～12分；4～6分为低风险，7～12分为高风险。评估频率：评估4～6分者，每3天评估1次；7～12分者，每天评估1次，床尾悬挂“预防失禁相关性皮炎”标识，记录PAT评分，班班严格交接；患者发生病情变化、术后、转科时再次进行评估；危重症监护室建立患者皮肤状况监测本，记录患者每日皮肤情况，包括好转、加重、无变化。

1.2.1.2建立患者IAD护理风险报告制度 责任护士根据患者的病因、病情、PAT评分，采用有效医护沟通模式，即SBAR标准沟通方式[10]向管床医生汇报病情，包括现状(Situation)、背景(Background)、评估(Assessment)、建议(Recommendation)。如患者发生腹泻或失禁，可采用以下汇报方式：S-患者失禁或腹泻情况(何时发生，何种程度)；B-患者诊断、意识水平、是否机械通气、目前营养类型及用量、有无肠道感染、抗生素及胃肠动力药物使用等情况；A-患者皮肤状况、有无低蛋白血症、糖尿病、慢性肾脏疾病、恶性肿瘤等；R-如暂停或更改营养制剂种类、调整单位时间内营养剂的入量、应用止泻药物、送检大便常规及培养、及时去除机械通气等。责任护士与管床医生共同全面分析患者病情，制定个体化预防措施，并密切观察患者会阴部皮肤变化。对疑难危重病例申请我院伤口造口护理学组专家进行会诊，进行指导处理。

1.2.1.3落实IAD分级预防措施 PAT评分4～6分者，采用温水或免冲洗皮肤清洗剂清洗局部皮肤，用无纺布将残余水分轻轻拭干或自然待干，涂抹鞣酸软膏以隔离中断尿液和粪便的刺激，并针对病因、营养、液体摄入等问题采取针对性护理干预。PAT评分7～12分、皮肤完整、无红斑破溃者，按照“清洁-滋润-保护”综合性防治措施：采用免冲洗皮肤清洗剂清洗皮肤后，用无纺布将残余水分轻轻拭干或自然待干，喷涂皮肤保护剂，如赛肤润、二甲硅油等，每次清洁皮肤后使用，间隔4～6 h使用1次，喷涂范围超过尿液或粪便污染皮肤边缘1 cm，喷涂时手持皮肤保护剂距离距会阴皮肤10 cm[11]，每次喷涂后皮肤至少悬空30 s后再放下，以形成稳固的保护层。必要时使用隔离措施，如大便失禁患者使用肛门造口袋、大便引流装置；小便失禁患者使用留置导尿管，男性失禁患者可使用接尿器。在落实上述措施的基础上，制定和实施营养支持方案，改善全身营养状况，增强抵抗力；积极查找导致腹泻的原因，采取针对性的治疗方案减少腹泻次数、改善粪便性状，避免肛周受到持续潮湿刺激。

1.2.1.4实施IAD分级动态管理 根据IADS总分判断IAD的严重程度，分为4个等级：粉色、红色、红疹、皮肤缺失。针对发红但皮肤完好的轻度IAD患者：在清洁皮肤的基础上，采用皮肤保护剂对受损皮肤部位进行均匀喷涂，3次/d。针对发红且皮肤破裂的中重度IAD患者：在轻度处理措施基础上于受损皮肤处均匀涂抹适量造口粉后，喷涂皮肤保护剂，最后再均匀涂抹适量造口粉；皮肤破损处使用银离子凝胶外涂，3～5次/d，必要时使用藻酸盐联合水胶体敷料隔离破损皮肤，严禁使用带粘性的敷料；在病情允许、管床医生同意的前提下，协助患者采取侧卧位、且床头抬高<30°，悬空会阴部、臀部皮肤，2次/d，每次30 min；对于存在真菌感染的患者，将抗真菌粉剂或软膏均匀涂抹于受损部位表面，然后使用液体保护膜覆盖以防止抗真菌粉沫结块。在此过程中，责任护士每班采用IADS动态评估皮肤情况，当皮损加重时，报告护理组长和管床医生，及时调整医疗和护理计划。

1.2.2评价方法 ①IAD发生率。每班由责任护士根据IAD的定义以及临床表现(最初临床表现为红斑，颜色从淡红色到红色不等；受累部位界限不清，具有红肿热痛的炎症表现；随着病情进展，可出现水疱或大疱、丘疹或脓疱，表皮糜烂、渗出和溃疡形成；受累部位可出现烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感，甚至继发真菌或细菌性感染)，判断是否发生IAD，比较两组入住神经外科重症监护室期间IAD发生率。②IAD严重程度。于出现IAD当天进行处理，计为处理第1天，于处理后第7天由白班责任护士，采用IAD分级标准[12]进行评价，统计严重程度。③IAD持续时间。记录比较两组开始出现IAD至IAD消失的时间。

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组IAD发生率、严重程度及持续时间比较，见表2。

表2 两组IAD发生率、严重程度及持续时间比较

3 讨论

危重症患者IAD的管理是近年来研究的热点[13-15]，主要聚焦于IAD的具体防治方法，缺乏系统的护理风险评估流程和预警措施。此外，合并腹泻、排便排尿失禁患者的护理多依赖于护理者的经验和习惯，且轻预防重治疗。本研究结果显示，观察组IAD发生率显著低于对照组(P<0.05)，表明风险评估与分级护理有利于降低神经外科危重症患者IAD发生率。分析原因为观察组开展风险预警评估，采用会阴评估工具动态评估腹泻、失禁患者IAD的发生风险，筛查出高风险人群；建立患者IAD护理风险报告制度，采用SBAR标准医护沟通方式汇报患者病情，医护共同合作调整治疗和护理方案；根据风险高低，落实IAD分级预防措施，提前干预阻断了排尿、排便等刺激物对皮肤的伤害，同时增强了皮肤屏障保护功能。

本研究结果显示，观察组IAD严重程度轻于对照组，且IAD持续时间显著短于对照组(P<0.01)，表明风险评估与分级护理有利于缩短神经外科危重症患者IAD持续时间。因为基于预警理念的整合型IAD管理方案是在充分了解危重症患者个体情况的前提下，整体预测和识别高危患者,并实施分级动态管理，根据IAD的不同等级采取个性化、科学化、精准化的预防IAD发展的护理措施，早发现、早处理有利于促进皮炎好转，缩短IAD持续时间。如当患者皮肤出现异常时，护理人员及时与压力性损伤甄别，准确判定IAD，为IAD的动态评估、科学防治、精准施护指明方向；针对已确诊IAD的患者，根据皮炎展开评估，且依据不同皮肤损伤程度实施分级护理，并灵活应用个性化护理措施，实施破损皮肤隔离护理、抗真菌护理及皮肤暴露护理，故观察组的护理干预更具针对性性，利于损伤愈合。

4 小结

本研究基于预警理念，构建神经外科危重症患者IAD风险分级护理方案，方案应用结果显示有利于降低患者IAD发生率、促进皮炎愈合。但本研究对象仅限于神经外科的危重症患者，研究周期较短，该方案是否适用于其他科室的危重症患者，以及长期的干预效果有待进一步研究。