重庆地区女性门诊患者人乳头瘤病毒感染特征分析

李思阅，李秋红，邹 琴，刘孟涓，周兴燕，邹 伟，李春莉

(重庆市妇幼保健院检验科，重庆 401147)

宫颈癌作为世界排名第4位的女性常见肿瘤，严重威胁着全球女性的健康[1]。宫颈癌的发生、发展与人乳头瘤病毒(HPV)的感染密切相关。HPV是一种嗜黏膜和皮肤上皮的小型双链环状DNA病毒，根据其致癌性的不同，HPV可分为高危型、疑似高危型和低危型[2]。持续性的高危型HPV感染是宫颈癌前病变及宫颈癌发生的主要致病因素[3]。然而，HPV感染具有较强的地域和人群特征，不同国家、不同地区、不同人群间HPV的流行及基因型分布均存在较大的差异[4-5]。我国地域辽阔，民族多样，关注不同地域间HPV感染分布特点，对于我国各地区宫颈癌的早期预防、发现及治疗具有重要意义。重庆常住人口3 101.79万，女性人口1 558.36万，但目前关于本地区女性群体的HPV感染流行特点可提供参考的研究偏少。本研究纳入17 375例于本院就诊的门诊女性人群，对其宫颈脱落细胞标本进行HPV基因分型，分析并探讨重庆地区女性门诊患者的HPV感染分布情况及流行病学特征，为本地区的宫颈癌防控及疫苗的普及提供一定的基础数据支持。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年4月至2019年4月于本院妇科门诊就诊及妇女保健科行健康查体的女性患者共计17 375例作为研究对象，年龄最小16岁，最大81岁，平均(36.18±9.27)岁。其中<20岁者35例，20～<30岁者4 526例，30～<40岁者7 225例，40～<50岁者3 926例，50～<60岁者1 374例，60～<70岁者262例，≥70岁者27例。

1.2试剂与仪器 人乳头瘤病毒核酸分型检测试剂盒(硕世生物科技股份有限公司，中国江苏)，可检测21种HPV亚型，其中高危型13种：HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68；疑似高危型5种：HPV53、HPV66、HPV26、HPV82、HPV73；低危型3种：HPV6、HPV11、HPV81。核酸提取试剂盒(磁珠法)(硕世生物科技股份有限公司，中国江苏)。SLAN®-96P全自动医用PCR分析系统(宏石医疗科技有限公司，中国上海)。自动化核酸提取仪(硕世生物科技股份有限公司，中国江苏)。

1.3方法

1.3.1标本的采集 采用窥阴器暴露宫颈，用棉拭子轻轻擦拭宫颈口过多的分泌物，将宫颈采样刷伸入宫颈口鳞状和柱状上皮交界处，顺时针或逆时针旋转3～5周采集宫颈脱落细胞，将其放入内含细胞保存液的取样管中，在管口处将宫颈采样刷折断，使采样刷头留在取样管中，密闭送检。标本采集后于2～8 ℃保存并在3 d内完成检测。

1.3.2核酸的提取 标本混匀后吸取200 μL加于提取试剂板上的裂解结合孔中，并将试剂板放置于核酸提取液内，按如下程序进行提取：裂解10 min，磁珠重悬1 min，结合10 min，洗涤13 min，洗涤23 min，洗涤32 min，洗脱3 min，磁珠丢弃1 min。将提取好的核酸转移至离心管中待用。

1.3.3HPV基因分型 按照核酸扩增反应液∶A-H反应液=10∶8比例配置PCR反应体系，每份测试中加入反应体系18 μL和待检核酸标本2 μL，PCR反应总体积为20 μL。上机检测，PCR扩增条件：50 ℃尿嘧啶-N-糖基化酶处理5 min；95 ℃预变性10 min；95 ℃变性10 s，58 ℃退火、延伸及荧光检测40 s，共45个循环。阳性亚型判断标准参考试剂盒说明书。

2 结 果

2.1HPV感染情况 本研究17 375例女性门诊患者中，检测出HPV感染者5 144例，感染率为29.61%。HPV感染者中，单一感染者占72.74%，多重感染者占27.26%。单一感染者以高危型感染者为主，占79.16%。多重感染者则以双重亚型感染者为主，占72.04%。随着感染亚型的增多，感染率逐渐下降。见表1。

表1 门诊女性患者HPV感染情况

2.2HPV感染者基因型分布情况 本研究中，21种HPV基因型均可检出，其中最常见的4种亚型依次为高危型HPV52、HPV16、HPV58和疑似高危型HPV53。高危型前5位依次为HPV52、HPV16、HPV58、HPV39、HPV68，疑似高危型前3位依次为HPV53、HPV66、HPV82，低危型最常见为HPV81。各亚型均以单一感染最为常见，其次为双重感染。多重亚型感染者最高达到九重亚型感染，该患者HPV16、HPV18、HPV51、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68、HPV53和JPV66型均出现阳性。见表2、图1。

2.3HPV在不同年龄层女性群体中的感染情况 在不同年龄层女性群体中，HPV总体感染率差异有统计学意义(χ2=203.63，P<0.001)，整体呈现“U”型分布，<20岁群体有较高感染率，随着年龄的增加，感染率逐渐降低，在40～<50岁阶段达到最低水平(27.05%)，之后又逐渐上升，70岁及以上老年群体感染率最高达62.96%。HPV感染在各年龄层女性群体中均以单一感染为主，各年龄层HPV单一感染的分布比较差异有统计学意义(χ2=73.34，P<0.001)，在20～<60岁的群体中这种趋势更为明显，而在20岁以下群体及60岁以上群体中，单一感染率更为相近。不同年龄组间多重感染的分布差异也有统计学意义(χ2=94.08，P<0.001)，<20岁及≥70岁的女性群体更易受到四重及以上亚型感染。见表3、图2。

表2 HPV感染者基因型分布情况[ n(%)]

表3 HPV在不同年龄层女性群体中的感染情况[ n(%)]

图1 HPV感染者基因型总体分布情况

2.4HPV各亚型在不同年龄层单一感染人群中的分布情况 在不同年龄层女性群体中，HPV感染均以单一感染为主，且单一高危型的感染率高于单一疑似高危型及低危型的感染率(χ2=37.57，P<0.001)。单一高危型在60～<70岁、≥70岁、<20岁群体中的感染率居前三位，分别为24.05%、22.22%、20.00%；疑似高危型在60～<70岁群体中的感染率(7.25%)最高，而低危型在≥70岁群体中的感染率(7.41%)最高。HPV52是所有年龄层女性群体中感染率最高的亚型，其余常见的感染亚型还有HPV16、HPV58、HPV53、HPV81、HPV39。见表4、图3。

图2 不同年龄层女性群体HPV感染情况

表4 HPV各亚型在不同年龄层单一感染人群中的分布情况[ n(%)]

2.5HPV亚型在不同年龄层多重感染人群中的分布情况 对于多重感染的人群，HPV各亚型在各年龄层的分布也存在一定差异，各年龄层最常见5种感染亚型依次为：HPV16、HPV52、HPV53、HPV6和HPV56型；HPV52、HPV16、HPV58、HPV53和HPV59型；HPV52、HPV58、HPV16、HPV53和HPV81型；HPV52、HPV53、HPV16、HPV81和HPV58型；HPV52、HPV16、HPV53、HPV81和HPV68型；HPV52、HPV81、HPV58、HPV53和HPV16型；HPV16、HPV39、HPV81、HPV33和HPV52型。见表5。

表5 HPV各亚型在不同年龄层多重感染者中的分布情况[ n(%)]

图3 不同年龄层女性群体各型HPV感染情况

3 讨 论

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势，发病年龄也趋于年轻化。我国每年新增宫颈癌患者约10万例，约3万例患者因此而死亡[6]。研究证实，超过99%的宫颈癌患者体内均可找到HPV感染的证据[2]。HPV具有高度的组织特异性，可引起人类皮肤和黏膜组织发生疣状病变及乳头状瘤。大多数女性一生中至少出现一次HPV感染，其中50%～90%的感染可在2年内被免疫系统自行清除，只有持续性的高危型HPV感染，才会最终导致宫颈癌的发生[7]。

HPV的流行和型别分布有地域和人群特征。DE SANJOSE等[5]针对全球范围内HPV流行情况进行的Meta分析中显示，HPV感染率在北美洲约为11.30%，中美洲约为20.40%，欧洲约为8.10%，非洲约为22.10%，亚洲约为8.00%。即使是在亚洲，研究所报道的感染率也在1.60%～14.20%波动[8]。我国女性HPV总体感染率，岑尧等[9]的研究显示为15.71%，而范鹏超等[10]的研究显示为20.02%。我国不同地区之间普通人群的感染率亦有差异[11-12]。本研究中，纳入群体的HPV感染率为29.61%，高于岑尧等[9]报道的15.71%、范鹏超等[10]报道的20.02%及李永川等[13]报道的重庆地区感染率19.20%，但低于张中正等[14]报道的本地区感染率31.00%。分析原因可能与本研究纳入群体中因生殖道炎症就诊的患者占大部分有关，该部分患者为HPV感染高危人群，导致总感染率偏高。同时，本研究中HPV仍以单一感染、高危型感染为主，与国内其他地区报道相符[13,15]。

在目前已知的HPV亚型中，HPV16是全球范围内报道最多、分布最广的感染亚型，其次是HPV18，其他亚型的分布则存在较为明显的地区差异[16]。比如HPV33在欧洲比较常见，HPV45在非洲比较常见，在亚洲地区HPV52、HPV58更为流行[17-18]。而国内流行的亚型，贵州地区为HPV16、HPV52、HPV58[19]；陕西地区为HPV16、HPV58、HPV52、HPV53[15]；山东地区为HPV16、HPV52、HPV58、HPV53[20]。在大多数的研究报道中，HPV16是最常见感染亚型。但本研究发现HPV52的感染率最高，其次为HPV16、HPV58、HPV53，与国内其他地区报道存在差异，但与李永川等[13]的重庆地区研究结果一致，也与杨炼等[21]四川地区的研究结果基本一致。从而进一步证实了HPV亚型的分布具有较强的地域特性。

HPV的感染与流行在不同年龄女性群体中也表现出一定特性。研究表明，HPV的感染率与初次性生活的年龄呈负相关。对于<20岁的女性而言，因自身生殖系统尚未发育成熟，加之性生活比较活跃、性伴侣不稳定等因素，其HPV感染风险增加[22]。而随着年龄的增长，机体内逐渐强大的免疫应答能力使HPV的感染率逐渐下降。但进入绝经期以后，阴道内pH值的改变及机体免疫力的下降，HPV感染风险再次增加[23]。在本研究中，<20岁和≥70岁是HPV感染的2个高峰时期，呈现典型的“U”型分布特点，由于以上2个群体纳入标本量均偏少，有待扩大标本量进一步验证，但基本符合机体易感HPV的规律，也与李永川等[13]本地区研究结果相一致。另外，本研究发现，在感染阳性群体中，20～<60岁年龄段女性发生单一感染较普遍，但在<20岁及60岁以上群体中单一感染及多重感染率均较高，分析也与<20岁及60岁以上人群免疫应答能力不足易受多种HPV感染有关。值得一提的是，尽管20～<60岁群体感染率并不及<20岁及60岁以上群体高，但该年龄段的感染总例数是远远高于<20岁及60岁以上群体的，说明此年龄段女性是目前HPV感染筛查及防治的主体人群，尤其是20～40岁女性正值生育高峰期，性生活活跃，易出现HPV感染，即使治疗后仍易出现复发，导致累积感染例数增多[13]。

4 结 论

目前，全球共有3种HPV疫苗在售，分别为Cervarix(针对HPV16、HPV18)、Gardasil(针对HPV16、HPV18、HPV6、HPV11)、Gardasil 9(针对HPV16、HPV18、HPV6、HPV11、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58)。HPV感染具有特殊的地域及人群流行特征，即使是九价疫苗也并未完全覆盖重庆地区常见HPV型别，因此，加强地区针对性疫苗的研制，将为宫颈癌的预防提供更有效的途径。